盤源性下腰痛.ppt

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1、2021/7/291Zdeblick分類，DBP則囊括了椎間盤內(nèi)破裂、退行性椎間盤疾病和節(jié)段性不穩(wěn)等疾病。其中與IDD同義的疾病包括了纖維環(huán)撕裂、椎間盤內(nèi)紊亂、疼痛性黑間盤??；DDD同義的疾病包括了腰椎關(guān)節(jié)僵、硬孤立性椎間盤吸收。Zdeblick的定義可以理解為所有不以神經(jīng)組織受壓（除外腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等）為主要表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病都可包括在DBP中。2021/7/291椎間盤內(nèi)破裂椎間盤內(nèi)破裂(IDD)椎間盤內(nèi)破裂（internaldiscdisruptionIDD）的概念是1970年由HenryCrock首先提出[[5]。他

2、的定義是由于一個(gè)和多個(gè)椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常而導(dǎo)致的腰痛；常常有外傷史；不伴有根性痛，但可出現(xiàn)大腿的彌散性疼痛；體力活動(dòng)，特別是增加腰椎壓力的活動(dòng)可加重癥狀；椎間盤影像學(xué)表現(xiàn)正?；騼H有輕微改變。至今，它的定義已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛的認(rèn)可。2021/7/292發(fā)病機(jī)制腰痛機(jī)制主要包括化學(xué)機(jī)制和力學(xué)機(jī)制，以化學(xué)機(jī)制為主。病變椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)的含量非常高，炎性介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器，導(dǎo)致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機(jī)械壓力刺激下即可出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)，引起腰痛。其中炎性介質(zhì)包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-1α）、

3、一氧化氮(NO)、磷脂酶A2(PLA2)、等。2021/7/293病理腰椎間盤髓核變性致纖維環(huán)應(yīng)力分布失衡和內(nèi)層纖維環(huán)破裂是其病理基礎(chǔ)。纖維環(huán)撕裂后出現(xiàn)組織損傷后正常的修復(fù)過(guò)程，血管肉芽組織試圖去愈合傷口，但因椎間盤缺乏血供和始終處于應(yīng)力狀態(tài)，難以愈合。椎間盤組織的抗原特性，損傷后可能激發(fā)免疫炎癥反應(yīng)。2021/7/294臨床表現(xiàn)1.病史：患者常有明確的外傷史（可能有意外的承重、轉(zhuǎn)腰或跌倒時(shí)臀部著地受傷史）。2.癥狀：腰部頑固性疼痛，休息不緩解，常有幾月內(nèi)漸加重的過(guò)程?；顒?dòng)后（包括彎腰、抬舉重物等）疼痛加重。腰部支具或腰圍可能加重腰痛。腿痛無(wú)

4、明確的概念，常常難以表達(dá)，主訴為臀部或下肢沉重感或抽筋，皮膚感覺(jué)無(wú)障礙，疼痛區(qū)域缺乏神經(jīng)分布的特點(diǎn)。3．體征：（1）脊柱或椎旁肌肉壓痛不明確，可能存在椎旁肌肉痙攣；（2）腰椎各向活動(dòng)時(shí)疼痛，并且活動(dòng)范圍因腰痛而受限；（3）無(wú)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。2021/7/295輔助檢查x線平片：基本正常。無(wú)椎間隙狹窄、骨贅形成、終板硬化等表現(xiàn)。動(dòng)力位攝片無(wú)異常表現(xiàn)。CT：基本正常MRI表現(xiàn)：T2WI信號(hào)減低和/或出現(xiàn)HIZ：是T2WI上表現(xiàn)出的纖維環(huán)后方信號(hào)增高區(qū)域，它與髓核的影像分離且信號(hào)高于髓核。2021/7/296椎間盤造影椎間盤

5、造影具有很高的敏感性和特異性，是診斷IDD的金標(biāo)準(zhǔn)。北美脊柱協(xié)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)（NASS）認(rèn)為“誘發(fā)性椎間盤造影適用于椎間盤源性腰痛的診斷。除此之外，沒(méi)有其他方法可以明確是否為椎間盤源性疼痛?！?021/7/297椎間盤造影陽(yáng)性有明確的椎間盤形態(tài)異常的證據(jù)；注射時(shí)椎間盤壓力和/或注射量異常；誘發(fā)疼痛的部位和性質(zhì)與患者平時(shí)疼痛一致；相鄰節(jié)段注射時(shí)無(wú)疼痛反應(yīng)。2021/7/298MRI與椎間盤造影術(shù)診斷價(jià)值的比較相對(duì)于椎間盤造影，MRI具有無(wú)創(chuàng)性、一次檢查多個(gè)椎間盤、出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低、患者感覺(jué)舒適的優(yōu)點(diǎn)。Schellhas發(fā)現(xiàn)CTD陽(yáng)性椎間盤中HI

6、Z的陽(yáng)性率為87％，判定HIZ是癥狀性外纖維環(huán)破裂的可靠指征。認(rèn)為MRI可取代椎間盤造影術(shù)在DBP診斷中的地位。但Saifuddin(1998)發(fā)現(xiàn)13%～14％的HIZ與誘發(fā)疼痛無(wú)關(guān)；Carragee(2000)發(fā)現(xiàn)HIZ在無(wú)癥狀的椎間盤中陽(yáng)性率高達(dá)25％。說(shuō)明HIZ的存在不是確定致痛椎間盤存在的可靠標(biāo)記，在判斷DBP時(shí)不能替代椎間盤造影術(shù)。2021/7/299退行性椎間盤疾病(DDD)許多文獻(xiàn)提到退行性椎間盤疾?。╠egenerativediscdiseaseDDD）的診斷與治療，但對(duì)于DDD未能查到DDD定義的明確論述。2021/7/2

7、910發(fā)病機(jī)制內(nèi)外層纖維環(huán)撕裂導(dǎo)致纖維環(huán)中型和型膠原分布改變，機(jī)械負(fù)荷加重其改變。纖維環(huán)的放射狀撕裂可加快退變進(jìn)程，肉芽組織生長(zhǎng)進(jìn)入裂隙。髓核脫水，椎間隙狹窄；修復(fù)反應(yīng)：終板和纖維環(huán)連接處形成骨贅；軸向載荷增加導(dǎo)致終板硬化。裂口和脫水導(dǎo)致椎間盤中出現(xiàn)空氣。最后，椎間隙骨與骨接觸，重建穩(wěn)定。2021/7/2911臨床表現(xiàn)癥狀：腰痛和超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)和髂嵴的牽涉痛，活動(dòng)后臀部和大腿后側(cè)酸痛。隨著椎間隙塌陷，椎間孔狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀。體征：無(wú)特殊表現(xiàn)。腰椎活動(dòng)范圍因疼痛而受限神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。2021/7/2912輔助檢查X線平片：是診斷DDD的

8、基本檢查手段。表現(xiàn)為單間隙（常常是L5/S1）狹窄，終板骨贅形成、硬化椎間隙中出現(xiàn)空氣，其他椎間盤保持正常。動(dòng)力位攝片提示椎體間滑移，活動(dòng)度增加，也常常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)節(jié)