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1、營養(yǎng)支持途徑(route)營養(yǎng)支持胃腸道途徑靜脈途徑醫(yī)院膳食腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)首選，比例最大授課內(nèi)容腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)教學(xué)目標(biāo)掌握EN的主要適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握PN的主要適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握EN的供給方式、食物內(nèi)容掌握PN的配制常規(guī)、注意事項授課內(nèi)容?腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)腸外營養(yǎng)(PN)是指患者通過胃腸外的靜脈途徑連續(xù)供給機體所

2、需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)包括中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)一、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證療效顯著的強適應(yīng)證：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙(1)廣泛小腸切除術(shù)后(短腸綜合征)(2)小腸疾病(3)放射性腸炎(4)嚴(yán)重腹瀉(5)頑固嘔吐一、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證療效顯著的強適應(yīng)證：3.大劑量放療、化療后或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3~5天可恢復(fù)者無須PN）6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5~7天內(nèi)胃腸道無法利用者）一、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證有一定療效的中適應(yīng)證1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5~

3、7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始）2.中度應(yīng)激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病一、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證有一定療效的中適應(yīng)證5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術(shù)或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7~10天開始）7.入院后7~10天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻一、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證腸外營養(yǎng)支持無肯定療效的弱適應(yīng)證1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間。二、腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂

4、或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷中心靜脈血栓形成（4~50%，鎖骨下靜脈33%）預(yù)防可應(yīng)用肝素1000IU/L（PN）肺梗塞三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥--感染敗血癥1.導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率3~27%（有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應(yīng)拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系

5、不明確2.內(nèi)源性敗血癥三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥--代謝糖代謝異常1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3mmol/L很少<22.2mmol/L，血Na>145mmol/L，血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。2.低血糖三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥--代謝蛋白質(zhì)代謝異常1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)）2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不當(dāng)所致并發(fā)癥5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

6、--代謝脂肪代謝異常1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·d，占總熱量70%）應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r不宜應(yīng)用1.糖尿病昏迷2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝壞死4.急性重癥肝炎5.任何類型的休克三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥--代謝電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂、維生素D、激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測，補充。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥--肝臟膽道肝臟酶譜升高---4~20天開始，一般6天。原因可能：1.熱卡過高2.熱氮比過高3.必需脂肪酸缺乏

7、4.防腐劑的肝毒性5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標(biāo)準(zhǔn)）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎、膽泥、膽結(jié)石形成四、PN制劑PN組成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等。基本要求：無菌、無毒、無熱源；適宜的pH值和滲透壓；良好的相容性、穩(wěn)定性、無菌無熱源包裝等。PN所用的營養(yǎng)液的要求：1.每日供氮和熱量的要求，氮為0.2~0.24g/kg/d；熱量為30~40Kcal/kg/d2.氮(g)和熱量之比為：1:150~200Kcal3.含有適量的電解質(zhì)、

8、維生素和微量元素。4.脂肪乳劑的補充50%的能量5.胰島素的應(yīng)用胰島素：葡萄糖≈1U︰8～10克6.必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般為1:2PN配制常規(guī)1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液；2.磷酸鹽入葡萄糖液；3.將1，2入三升袋；4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳；5.將4入三升袋；6.排氣，搖勻混合物，備用。PN配制注意事項按序混合防止沉淀禁止加藥總量適當(dāng)液體總量應(yīng)>1500ml，葡萄糖的最終濃