麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn).pdf

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1、ICs11.020C05中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)Ws329-ˉ2011醉記standardFora11esthesiarecord2011-12-01勇弓施201卜Jt-0丨發(fā)布中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布V叫s329-ˉ2011目刂舀本標(biāo)準(zhǔn)中除第4幸、5.1、5.2、6.3.8.2、6.3.8.4為推薦佳條款外,其余均為強制性條款。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出。本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.⒈-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬協(xié)和

2、醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京三博腦科醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。^本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人:黃宇光、于布為t裴麗堅、劉進、姚尚龍、米衛(wèi)東、王保國、李天佐、郭曲練、黃文起、王東信、王俊科、趙晶、王怡、王玲、徐仲煌、朱斌、朱波、龔亞紅。Ws329——2011麻醉記錄單1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了建立麻醉記錄的內(nèi)容范圍。本標(biāo)準(zhǔn)適用于仝國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文(包括所有

3、的修改單)適用于本文件。件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本GB3100國際單位制及其應(yīng)用(ISO1000)GB3101有關(guān)量、單位和符號的一般原則(IS031峋)GB3102量和單位EIS031]DA/T11—1994文件用紙耐久性測試法DA/T16—1995檔案字跡材料耐久性測試法WSHRCO0。03住院病案首頁基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1柝壽歷百InedicaⅡreCord(急)診病歷醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門和住院病歷。3.2麻醉記錄anesthesiarecc,rd麻醉醫(yī)

4、師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。4麻醉記錄用紙耐久性的技術(shù)要求麻醉記錄用紙的技術(shù)要求宜符合DA/T11-1994中對一般耐久紙的技術(shù)要求。5麻醉記錄書寫要求5.1宜使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。5.2書寫麻醉記錄用的墨水、圓珠筆用油墨和復(fù)寫紙等字跡材料的耐久性宜符合DA/T16—1995。5.3應(yīng)當(dāng)使用中文簡體,通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5.4麻醉記錄書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。5.5當(dāng)手術(shù)超過5h,

5、單頁麻醉記錄不能滿足要求時,須另附頁書寫。附頁中的術(shù)前情況、手術(shù)方式、1、Vs329-—2011乎術(shù)者、麻醉方式、麻醉者、器械護卜、巡田護卜笱JⅡ、訌l貞勹∷∮完燁n附頁屮的麻llt小絎、麻醉期悶并發(fā)"丿ˉ次癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室估息只ll;記玟(,5.6麻醉記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時J立當(dāng)川雙線劃在鈷寧卜,保留原記錄沽楚、可辨.修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的寧跡。5.7上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書巧的庥醉記錄的責(zé)任。麻醉記錄由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的麻醉記錄,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審

6、閱、修改并簽名。進修麻醉醫(yī)師由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)上作實際情況認(rèn)定后書寫麻醉記錄。5.8打印的麻醉記錄是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的麻醉記錄(如Word文檔、WPs文檔等)。打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要求錄人并及時打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn),符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印的麻醉記錄在編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改,已完成錄人打印并簽名的麻醉記錄不得修改。5,9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同下文,其余關(guān)于電子的病歷的管理及規(guī)范電子病歷的使用等應(yīng)符合衛(wèi)生部關(guān)于

7、印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的通知(衛(wèi)醫(yī)改發(fā)〔2010〕24號)的有關(guān)規(guī)定。6麻醉記錄內(nèi)容要求麻醉記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般信息、術(shù)前情況、術(shù)中情況、離室信息。6.1患者一般信息麻醉記錄中患者的一般信息應(yīng)包括姓名、性別、年齡、身高、體重、科別、病房、病歷號、日期、頁碼。6.1.1姓名麻醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。6.1.2性另刂麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。6.1.3年齡麻醉記錄中的年齡:新生兒應(yīng)精確到天;嬰兒應(yīng)精確到月;幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月,應(yīng)以歲、月表示;此后均精確到周歲(滿

8、)。示例:通過患者身份證