麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

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1、麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)重要且不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。一、總的要求?1、及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束6小時(shí)內(nèi)???完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須

2、立即記錄。?2、準(zhǔn)確：按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。?3、清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。?4、完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/”、“未查”，不能有空格。5、一致：正副頁(yè)記錄必須一致。二、麻醉前訪視?1、病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢(xún)與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。?（1）主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用????藥的時(shí)間、劑量。?（2）既往史及個(gè)人史

3、：了解個(gè)人嗜好，有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史，有無(wú)長(zhǎng)期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問(wèn)曾否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀。?（3）麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。?（4）過(guò)敏史：有無(wú)藥物(包括麻醉藥)過(guò)敏史。?2、全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過(guò)視診觀察病人有無(wú)發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖，注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，了解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果

4、，針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會(huì)診要求作好記錄。?3、術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的

5、并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類(lèi)別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)明扼要地填寫(xiě)在病情估計(jì)欄內(nèi)。4、麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類(lèi)、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。三、麻醉中管理1、一般項(xiàng)目：（1）全身情況：根據(jù)ASA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“√”（2）麻醉用藥

6、常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無(wú)法作體重測(cè)量者，簡(jiǎn)單地做法是詢(xún)問(wèn)病人或作大致的估計(jì)，填寫(xiě)“約××kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。不過(guò)對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。（3）體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每5分鐘測(cè)量一次。（4）臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。2、麻醉藥：記錄麻醉用藥(可簡(jiǎn)單)名稱(chēng)、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填

7、寫(xiě)在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫(xiě)在麻醉期用藥量欄內(nèi)。3、監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫(xiě)在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。4、術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。5、呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫(xiě)明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。6、輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開(kāi)放應(yīng)用。注明輸液名稱(chēng)、量、滴速、標(biāo)明起止時(shí)間，↓5％GS500ml--↓。輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如↓AB型全血400ml(或血漿200ml)——↓。7、附記：此欄填寫(xiě)治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書(shū)寫(xiě)格式為橫寫(xiě)。8、麻醉方法：連硬、側(cè)入(直入)、穿

8、刺間隙、針深cm、置管方向(如↑↓)。全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉，9、麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定。四、麻醉后醫(yī)囑根據(jù)麻醉種類(lèi)和病情開(kāi)出麻醉后醫(yī)囑，五、麻醉總結(jié)1、病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。2、找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問(wèn)題，特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。3、麻醉過(guò)程