麻醉記錄單填寫標準

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1、麻醉記錄單填寫標準麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個重要且不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準確，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點之一。一、總的要求?1、及時：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束6小時內(nèi)???完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時，每次隨訪須立即記錄。?2、準確：按實查結(jié)果，準確無誤，實事求是記

2、錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號”。?3、清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。?4、完整：每一項目必須有內(nèi)容或“/”、“未查”，不能有空格。5、一致：正副頁記錄必須一致。二、麻醉前訪視?1、病史復(fù)習(xí)：首先要詳細復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。?（1）主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用????藥的時間、劑量。?（2）既往史及個人史：了解個人嗜好，有無吸服麻醉毒品成癮史，有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時追問

3、曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。?（3）麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。?（4）過敏史：有無藥物(包括麻醉藥)過敏史。?2、全身情況：體檢、化驗、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖，注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、ASA評級，了解血、尿、糞、出疑血時間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對與麻醉實施有密切關(guān)系的器官和部位進行重點復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并

4、有各種內(nèi)科疾病時，尚需進一步作有關(guān)的實驗室檢查和特殊功能測定，必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，商討進一步的術(shù)前準備措施，按會診要求作好記錄。?3、術(shù)前評價：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測和實驗室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情估計欄內(nèi)。4、麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前

5、用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時間，并記錄藥名與劑量和效果。三、麻醉中管理1、一般項目：（1）全身情況：根據(jù)ASA分類標準評級和急診或擇期上劃“√”（2）麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立的病人，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計，填寫“約××kg”，當然準確性差些，但也實用。不過對擇期及小兒病人必須強調(diào)測量并記錄。（3）體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時最近的測量值，便于術(shù)中對照

6、。體溫攝氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每5分鐘測量一次。（4）臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。2、麻醉藥：記錄麻醉用藥(可簡單)名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。3、監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標時間部位下。4、術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。5、呼吸機：應(yīng)用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。6、輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標明起止時間，↓5％GS500m

7、l--↓。輸血要標明成份、血型、數(shù)量、起止時間。如↓AB型全血400ml(或血漿200ml)——↓。7、附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。8、麻醉方法：連硬、側(cè)入(直入)、穿刺間隙、針深cm、置管方向(如↑↓)。全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉，9、麻醉效果評價：分級評定。四、麻醉后醫(yī)囑根據(jù)麻醉種類和病情開出麻醉后醫(yī)囑，五、麻醉總結(jié)1、病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達標，并作出評價。2、找出麻醉操作中的優(yōu)勢、缺點和存在的問題，特別對操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進。3、麻醉過程