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1、------鼾癥患者麻醉中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)安徽省腫瘤醫(yī)院王瑞祥關(guān)注術(shù)前打鼾的患者為什么要關(guān)注術(shù)前打鼾的患者？WHY?60%-90%的打鼾患者伴有呼吸暫停，且多為阻塞性。[1]在我國，OSAS患病率為2％～15％[2]，Chung等[3]在術(shù)前對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)24％的患者罹患OSAS的高風(fēng)險。OSAS可明顯增加患者氣道處理的難度，有超過80%的OSAS患者在術(shù)前未能得到確診，增加了麻醉的風(fēng)險[4]OSAS患者發(fā)生困難氣道概率是非OSAS患者8倍。OSAS是面罩通氣困難的一個危
2、險因素。[1]尹文斌，王彥存，崔克琴，鼾癥診斷與治療[2]李延忠．睡眠呼吸障礙性疾?。疂?jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版，2005：172．[3]ChungF，WardB，HoJ，eta1．Preoperativeidentificationofsleepapneariskinelectivesurgicalpatients，usingtheBerlinquestionnaire[J]．JClinAnesth，2007，19(2)：130—134．[4]現(xiàn)代麻醉學(xué)第四版術(shù)前評估A麻醉方法B術(shù)后管理COSAS
3、定義定義（WHAT?）鼾癥是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAS）的簡稱[1]為在呼吸肌神經(jīng)肌肉功能正常的情況下自然睡眠中口鼻氣流消失≥10秒，每小時睡眠時間內(nèi)發(fā)生5次或以上伴有SaO2下降至少4%[1]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會、中華耳鼻咽喉科雜志編輯部.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[S].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(4):403-404.最重要的病理生
4、理為呼吸暫停所引起的低氧血癥高碳酸血癥OSAS的危險因素與診斷[1]肥胖，變應(yīng)性鼻炎，鼻息肉，扁桃體肥大，軟腭松弛，腭垂過長過粗，舌體肥大，舌后墜，顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，小頜畸形等，部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等常合并OSAS。[1]內(nèi)科學(xué)第七版OSAS的危險因素與診斷[1]金標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（polysomnographyPSG)并能確定其類型及病情輕重OSAS嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)每小時發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（AHI）、血氧飽和度下降情況（SaO2）來劃分AHI=（呼吸暫停
5、總次數(shù)+低通氣總次數(shù)）/睡眠時間?病情分度AHI（次/h）夜間最低SaO2（%）輕度5-1485-90中度15-3080-85重度>30＜80OSAS的診斷[1][1]內(nèi)科學(xué)第七版（OSAS患者關(guān)注熱點(diǎn)）困難氣道評估臟器功能評估心血管系統(tǒng)評估一麻醉前評估術(shù)前訪視----氣道評估導(dǎo)致OSAS的大部分病因均可使氣管插管操作和拔管后的呼吸道管理發(fā)生困難。另外，OSAS病人圍手術(shù)期發(fā)生喉水腫、聲嘶、呼吸道損傷和呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險性亦明顯增加。因此，麻醉前應(yīng)對患者的呼吸道進(jìn)行充分的估計，并給予適當(dāng)
6、的準(zhǔn)備和處理。OSAS患者多存在上氣道解剖異常，增加了麻醉時氣道管理的困難。術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)患者存在鼻腔阻塞、小頜畸形、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肥胖、頸部粗短、巨舌等因素即提示氣管插管困難。對于存在鼾癥的患者，均應(yīng)仔細(xì)了解病史，必要時行睡眠監(jiān)測評價患者嚴(yán)重程度。術(shù)前訪視----氣道評估病史:有下列情況者建議PSG檢查，以明確診斷，判斷嚴(yán)重程度1.睡眠嚴(yán)重打鼾，張口呼吸，頻繁呼吸暫停和呼吸淺慢2.睡眠不寧，反復(fù)憋醒3.白天疲乏，頭痛嗜睡4.睡眠后血壓升高，又不能以降壓藥糾正血壓5.中年男性伴肥胖6.困難氣道ST
7、OP-Bang量表<3風(fēng)險低；>3風(fēng)險高；5-8可能是中重度困難氣道評估影像學(xué)檢查困難氣道評估體檢：困難氣道評估張口度甲頦距離顳頜關(guān)節(jié)活動度頭頸部活動度牙齒清醒插管無創(chuàng)方法控制氣道有創(chuàng)方法控制氣道成功失敗取消操作選擇其他更可靠的方法有創(chuàng)方法控制氣道全麻誘導(dǎo)后插管插管成功首次插管失敗呼叫幫助設(shè)法恢復(fù)自主呼吸喚醒病人緊急氣道的處理1.面罩通氣困難時，立即求助，同時努力改善通氣，雙人加壓輔助通氣2.無法獲得良好通氣，盡快置入喉罩，沒有喉罩，上級醫(yī)生再試一次（不可反復(fù)試）3.判斷效果，失敗繼續(xù)其他無創(chuàng)方
8、法，如：食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等4.失敗，環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣5.環(huán)甲膜切開建立有效通氣6.喚醒患者或盡快建立穩(wěn)定的氣道。慢性缺氧-多器官病理生理改變-增加麻醉風(fēng)險根據(jù)北京同仁醫(yī)院近300例UPPP術(shù)麻醉前調(diào)查結(jié)果來看48%合并高血壓25%ECG顯示心肌缺血63%血紅蛋白大于15g/dl圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約13%與呼吸道梗阻有關(guān)的并發(fā)癥約77%術(shù)后心律失常的發(fā)病率約6%評估的重點(diǎn):重要臟器的受損程度及儲備功能臟器功能評估心血管系統(tǒng)評估術(shù)前高血壓的評估OSAS與高血壓密切相關(guān)關(guān)鍵:控制血壓穩(wěn)
