甲狀腺良性腫瘤臨床路徑.doc

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1、二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前

2、討論，確定治療方案□如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時(shí)甲狀腺CT）□心電圖、胸部X線檢查□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情）□耳鼻喉科會(huì)診了解

3、聲帶（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□必要的科室會(huì)診□術(shù)前醫(yī)囑：□1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)□2)備皮□3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)□4)麻醉前用藥□5)備血（必要時(shí)）□術(shù)中特殊用藥帶藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作□入院介紹□入院評(píng)估□健康教育□活動(dòng)指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□心理支持□靜脈抽血□健康教育□飲食指導(dǎo)□疾病知識(shí)指導(dǎo)□術(shù)前指導(dǎo)□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□陪送患者

4、入手術(shù)室□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理□一或二級(jí)護(hù)理□禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□常規(guī)霧化吸入Bid□頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條□尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）□化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑：□吸氧□床邊備氣管切開(kāi)包□血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）□注意切口出血主要護(hù)理工作□健康教育□飲食：術(shù)前禁食禁飲□術(shù)前沐

5、浴、更衣，取下假牙、飾物□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□陪送患者入手術(shù)室□術(shù)中按需留置尿管□床邊放置氣管切開(kāi)包□心理支持□體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位）□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□密切觀察患者情況□疼痛護(hù)理□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（術(shù)后第2-4天）住院第7-10天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□觀察引流量和性狀，

6、視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管□檢查手術(shù)切口，更換敷料□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□切口拆線□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□通知出入院處□通知患者及家屬□向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□出院小結(jié)、疾病證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□半流食□常規(guī)噴喉Bid□視情況拔除頸

7、部引流管接袋并記量□化痰藥（酌情）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持□切口換藥并拔除引流□拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二或三級(jí)護(hù)理（視情況）□患者既往基礎(chǔ)用藥□半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持臨時(shí)醫(yī)囑：□切口拆線出院醫(yī)囑：□出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作□體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng)□觀察患者病情變化□指導(dǎo)飲食□遵醫(yī)囑拔除尿管□疼痛護(hù)理□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□心理支持□體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng)□指導(dǎo)飲食□協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理□出院指導(dǎo)□辦理出院手續(xù)□預(yù)約復(fù)診時(shí)間□作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)□服藥指導(dǎo)□清潔衛(wèi)生□疾病知識(shí)病

8、情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名