(成人女)腹股溝股疝的手術(shù)記當(dāng).doc

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1、（成人女）高位腹膜前股疝無張力修補術(shù)我科從1999年10月至2004年4月使用美國外科公司及美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)塞及平片進(jìn)行無張力腹股溝修補術(shù)306例，其中治療股疝24例，占總手術(shù)量的7.84%?，F(xiàn)對無張力股疝修補術(shù)的手術(shù)方式、方法進(jìn)行探討。1臨床資料1.1一般資料?24例患者，23例女性，1例男性，年齡41～63歲，平均年齡52.5歲，均未發(fā)生嵌頓、絞窄；泰安88醫(yī)院普外科康俊升1.2麻醉方式?8例應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，16例在局部麻醉下實施手術(shù)；1.3手術(shù)步驟1.3.1腹股溝韌帶中點上方1.5cm至恥骨結(jié)節(jié)，做切口4cm～5cm，逐層切開，剪開腹外斜肌腱膜，游離子宮圓韌帶或精索

2、，用導(dǎo)尿管懸吊；1.3.2在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜，顯露疝囊頸部，其內(nèi)側(cè)為陷窩韌帶，外側(cè)為股靜脈，將疝囊自股管內(nèi)銳性加鈍性游離出，進(jìn)一步游離至疝囊頸部，不做高位結(jié)扎；1.3.3將疝囊推入腹腔，再將聚丙烯網(wǎng)塞充填至疝環(huán)內(nèi)（注：不是充填在股環(huán)內(nèi)），與腹橫筋膜內(nèi)側(cè)、恥骨梳韌帶及陷窩韌帶外側(cè)緣縫合固定6～8針，經(jīng)增加腹壓聚丙烯網(wǎng)塞不向外突出；1.3.4盡量修復(fù)腹橫筋膜，如果較完整，可將網(wǎng)塞完全置于腹橫筋膜后方；1.3.5如發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜薄弱或缺損，可將平片置于子宮圓韌帶或精索后方，鋪平后周圍妥善縫合固定，下端需超過恥骨結(jié)節(jié)；1.3.6將子宮圓韌帶或精索放回原位，間斷縫合腹外斜肌腱膜，逐層縫合

3、至皮，術(shù)畢。術(shù)后用500g的沙袋壓迫局部6～8h。2結(jié)果2.1手術(shù)時間?單側(cè)股疝大約需要30min，最短20min，疝囊較大難以自股管內(nèi)拖出者需切開腹股溝韌帶以擴大股環(huán)則時間略長，一般需要40min～50min；2.2恢復(fù)?多數(shù)病人3～6h即下床自解小便，有5例肌注非麻醉類止痛劑，大多數(shù)病人僅在24h～48h內(nèi)有不超過38℃的發(fā)熱。全部病人均在3天內(nèi)離院，不再使用任何抗感染藥物，7天后門診拆線。本組所有病人均為Ⅰ/甲愈合；2.3隨訪?2例隨訪4年，5例隨訪3年，9例隨訪2年，6例隨訪1年，2例隨訪不足1年，全部病人均無復(fù)發(fā)，9例病人訴3～5月內(nèi)感覺局部硬塊，半年后逐步軟化消失。3討論3

4、.1設(shè)計理念?股疝修補手術(shù)目的是阻斷內(nèi)臟向股管墜落的通道?，F(xiàn)代疝手術(shù)的要求是修補手術(shù)后疼痛輕，康復(fù)時間短，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少；預(yù)防在已修補的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部在形成疝。而無張力疝修補術(shù)是優(yōu)于其它任何術(shù)式的手術(shù)?；谝陨显瓌t，我們設(shè)計了改良McVay氏股疝無張力修補術(shù)。本術(shù)式設(shè)計理念在于對股疝內(nèi)口，亦即何處為股疝疝囊頸部要有一個明確的認(rèn)識。我們認(rèn)為股環(huán)以及股管只是股疝下降的通道，而真正的疝囊頸部是位于股環(huán)之上，亦即由外側(cè)腹橫筋膜裂孔，上方聯(lián)合肌腱弓，內(nèi)側(cè)陷窩韌帶及下方的髂恥束構(gòu)成，在此處修補即符合高位修補又符合腹膜前修補的原則；從這一認(rèn)識出發(fā)，不管是經(jīng)腹股溝還是經(jīng)股部對股環(huán)處進(jìn)行網(wǎng)

5、塞充填都是不妥當(dāng)?shù)模驗檫@樣修補既達(dá)不到修復(fù)腹壁之目的，又可能對股管內(nèi)的股靜脈造成壓迫，引起下肢深靜脈血栓形成。3.2麻醉方法的選擇?對于麻醉的選擇應(yīng)注意根據(jù)具體情況加以區(qū)別對待。局部浸潤麻醉對病人的生理狀態(tài)影響小，術(shù)后病人恢復(fù)快；基本不影響病人術(shù)后下床排尿，故如有可能局麻應(yīng)為首選。而硬膜外麻醉疼痛阻滯完全，在提拉疝囊時腹膜牽拉反應(yīng)相對較輕；分離至疝囊頸部毫無困難。具體來說局部浸潤麻醉適用于以下情況：身體體形較瘦者；初次手術(shù)者；年老、全身狀況尤其是心肺功能不良者；非急診手術(shù)者。而硬膜外麻醉適用于：疝手術(shù)后復(fù)發(fā)、粘連較重、分離困難者；身體過于肥胖，預(yù)計局麻效果差者。3.3手術(shù)注意事項?⑴

6、必須充分顯露股環(huán)、髂恥束、恥骨梳韌帶及陷窩韌帶，以便準(zhǔn)確放置聚丙烯網(wǎng)塞，使之完全阻斷內(nèi)臟向股管墜落的通道。⑵將聚丙烯網(wǎng)塞縫合固定于恥骨梳韌帶及陷窩韌帶外緣時,應(yīng)連續(xù)或細(xì)密間斷縫合，注意盡量不留間隙，以防止復(fù)發(fā)。⑶剝離疝囊一定要達(dá)到疝囊頸部，這是準(zhǔn)確放置聚丙烯網(wǎng)塞并妥善縫合的基本條件。⑷雖然過去文獻(xiàn)不推薦使用平片，但是考慮到腹股溝管的先天薄弱，將來有形成腹股溝疝的可能，我們還是將平片置于其內(nèi)。3.4術(shù)式優(yōu)點及適應(yīng)征?目前文獻(xiàn)所報道的股疝無張力修補術(shù)均以聚丙烯網(wǎng)塞充填股環(huán)股管為主要手段，我們認(rèn)為不能最大程度地恢復(fù)腹股溝及股環(huán)區(qū)的正常解剖和生理功能，另外將聚丙烯網(wǎng)塞充填股環(huán)股管有可能對股管內(nèi)

7、的股靜脈造成壓迫，引起下肢深靜脈血栓形成，還可能造成隱匿性股疝，因病人股環(huán)股管內(nèi)徑不完全相同，如何裁剪聚丙烯網(wǎng)塞內(nèi)花瓣不易掌握，這些均增加了手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。本術(shù)式不需充填股環(huán)股管，可以完全避免上述問題的出現(xiàn)，明顯降低了手術(shù)危險性及并發(fā)癥的可能。適應(yīng)癥方面，為妥善起見，我們選擇的病人均未發(fā)生嵌頓、絞窄；但有文獻(xiàn)報道嵌頓疝如無腸壞死或局部感染，也可考慮使用聚丙烯補片行無張力修補術(shù)，此問題可留待進(jìn)一步探討。