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1、NICU重度顱腦損傷患者氣管切開后肺部感染的臨床分析作者：房向陽，李洪娟，髙蔭榮,趙興利單位：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長春【關(guān)鍵詞】NICU；重度顱腦損傷；氣管切開；肺部感染神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)患者入院48h后山病原體引起的肺部感染是顱腦損傷患者、尤其是老年患者致死的重要原因Z-oNICU患者肺部感染與氣管切開和給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣密切相關(guān)⑴。為更好地診斷和治療NICU內(nèi)氣管切開和呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣崽者的肺部感染，本文對NICU患者的微生物學(xué)資料和臨床資料進(jìn)行冋顧性分析。1對象與方
2、法1.1對象NICU2005年1月?2007年7月收治重度顱腦損傷氣管切開和給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣患者56例，男37例女19例，老年患者(≥60歲)18例。入院時格拉斯哥(GCS)評分3?5分25例，6?8分31例。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》(2)0入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入NICU5d以上；(2)入NICU時無肺部感染表現(xiàn)及呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)入NICU時即有呼吸道感染癥狀及呼吸衰竭的患者；(2)有中、重度基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病、惡性腫瘤、糖尿病的患者。入NI
3、CU24h內(nèi)氣管切開纟1139例，24h后氣管切開組17例,全部患者置管時間3?44d(平均18d),給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣患者38例。肺內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)：氣道分泌物明顯減少II體溫低于3FC,白細(xì)胞總數(shù)及分類止常，呼吸音清晰。1.2方法標(biāo)本采集采用無菌吸痰管，經(jīng)人工氣道插入收収下呼吸道分泌物后立即送檢。所有分離的致病菌菌株應(yīng)用API系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。抗生素敏感性試驗(yàn)應(yīng)用紙片擴(kuò)散法，按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2001年標(biāo)準(zhǔn)操作和判斷結(jié)果。1.3統(tǒng)計(jì)分析組間比較采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1肺
4、部感染率本紐NICU內(nèi)氣管切開的重度顱腦損傷患者出現(xiàn)肺部感染32例(57.1%)。老年患者肺部感染14例(77.8%)。24h內(nèi)氣管切開組肺部感染率(51.3%)顯著低于24h后氣管切開紐(70.6%)(PV0.01)。2.2病原菌檢查氣管分泌物革蘭氏陰性桿菌占64.2%,以銅綠假小胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和腸桿菌科細(xì)菌為主；革蘭陽性球菌占21.4%,以金黃色甸萄球菌及表皮尊萄球菌為主；真菌占14.4%,混合感染37.5%。24h內(nèi)氣管切開紐.腸桿菌科細(xì)菌和金黃色葡萄球菌感染率顯著低于24h后氣
5、管切開組(9.6%、16.4%,11.5%、16.9%)(PV0.05)。2.3感染控制率24h內(nèi)氣管切開組為65.0%(13/20),24h后氣管切開組為41.7%(5/12)。24h內(nèi)氣管切開紐感染控制率顯著髙于24h后氣管切開組(PV0.01)。3討論在疾病狀態(tài)下，住院患者氣道上皮細(xì)胞間纖維連接蛋白和氣道內(nèi)免疫球蛋白IgA被白細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶破壞，上皮細(xì)胞表面受體暴露，使細(xì)菌易于黏附。氣管插管可冇接損傷咽喉部,削弱氣道纖毛淸除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，抑制吞咽活動。這些情況均可使住院患者上皮細(xì)胞防御功能受損，
6、發(fā)生下呼吸道感染。NICU的患者，尤其是氣管切開和呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣的患者并發(fā)下呼吸道感染的發(fā)生率超過50%(3,4)。NICU患者出現(xiàn)并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素中，老齡是首耍的危險(xiǎn)因素。已有研究衣明，上氣道分泌物的“微杲誤吸”是NICU患者肺部感染發(fā)病的最常見因素，尤其是老年患者和意識障礙深的患者。重度顱腦損傷口入住NICU5d者上呼吸道往往12有革蘭陰性桿菌和金黃色制萄球菌定植，吸入下呼吸道的也以這些病原菌為主。氣管插管機(jī)械通氣患者，長時間處于仰臥位，氣管導(dǎo)管氣囊上方常存留多量
7、分泌物，隨吞咽和呼吸動作氣管管徑發(fā)生變化，分泌物即可沿氣囊壁流向下呼吸道，誤吸的發(fā)生率明顯增高。近期應(yīng)用廣譜抗生索，可促進(jìn)革蘭陰性桿菌黏附過程。因此，臨床中減少誤吸的發(fā)生率是控制氣管切開和給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)感染的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于肺部感染病原菌的研究農(nóng)明，腸桿菌科細(xì)菌往往首先出現(xiàn)于口咽部，而銅綠假單胞菌首先見于氣管分泌物中(5L鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和腸桿菌科細(xì)菌、金黃色制萄球菌是院內(nèi)感染的主要病菌。老年患者免疫功能降低,對病原菌造成易感。住院崽者口咽部革蘭陰性桿菌寄生率越高，肺部感染的
8、發(fā)生機(jī)會也越大，造成老年患者醫(yī)院感染、尤其是院內(nèi)肺部感染發(fā)病率高。本紐.結(jié)果表明早期氣管切開有利于減少并發(fā)肺部感染的出現(xiàn)，尤其是院內(nèi)感染的細(xì)菌耐藥率較高，減少這類細(xì)菌感染可以提高肺部感染的治愈率，早期氣管切開有利于控制并發(fā)肺部感染?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1OrtizR,LeeK.Nosocomialinfectionsinneurocriticalcare(J).CurrNeurolNeurosciRep,2006;6(6):52530
