高血壓患者健康高效管理服務(wù)規(guī)范4.doc

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1、第13頁(yè)共13頁(yè)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次血壓高于正常，可診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3、建議高危人群

2、每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受義務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況。如出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg：意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。20×20=400第13頁(yè)共13頁(yè)（1）若不需緊急轉(zhuǎn)

3、診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（2）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（3）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（4）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必須時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥

4、物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢20×20=400第13頁(yè)共13頁(yè)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次交全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功

5、能進(jìn)行粗側(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民規(guī)范健康檔案管理服務(wù)》健康體檢表。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖20×20=400第13頁(yè)共13頁(yè)四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地

6、區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的特色和作用，積極應(yīng)用中康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。20×20=400第13頁(yè)共13頁(yè)（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)苏f(shuō)數(shù)×100%。注：轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲

7、得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100%。六、附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓防治干預(yù)措施隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致高血壓患病率明顯上升,且具逐漸年輕化的趨勢(shì);同時(shí),我國(guó)社區(qū)高血壓防治還處于較低水平,因多數(shù)患者對(duì)于高血壓的基本知識(shí)掌握太少,具有患病率高、致殘率高、病死率高,知曉率低、控制率低、治療率低,有病

8、不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點(diǎn)。成為慢性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。一、開展社區(qū)三級(jí)預(yù)防措施（一）一級(jí)預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素20×20=400第13頁(yè)共13頁(yè)有前瞻性對(duì)照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發(fā)病率下降。健康生活方式獲得離不開健康