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1、682中華皮膚科雜志2014年9月第47卷第9期ChinJDermatol，Seotember2014，Vo1．47，No．9·綜述·中重度銀屑病的維持治療楊瑩陳敏崔盤(pán)根銀屑病目前尚是一種不可治愈的疾病，大部分患者不能二、方法實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的臨床緩解，因此需要維持治療以達(dá)到長(zhǎng)期緩解的目前，中重度銀屑病患者維持治療的常用治療方法包括目的。然而，國(guó)外研究指出，接受傳統(tǒng)治療及光療的中重度銀傳統(tǒng)藥物如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A、光療，但目前的觀點(diǎn)屑病患者中約20％不能堅(jiān)持為期1年的治療]，接受生物制認(rèn)為傳統(tǒng)治療長(zhǎng)期使用的安全性有待考察，生物制劑由于其劑治療的銀屑病患者中10％～15％在第1年就中斷治療l2
2、，靶向作用，毒性較小，成為近來(lái)維持治療的新選擇。局部治療而中重度銀屑病患者中斷治療后多數(shù)在2～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，亦是維持治療的重要內(nèi)容。影響療效且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此強(qiáng)調(diào)中重度銀屑病的維持治1．甲氨蝶呤：是一種抑制DNA合成酶的葉酸拮抗劑，影療很有必要。銀屑病維持治療的定義尚未明確，Mrowietz等]響上皮細(xì)胞復(fù)制，亦可抑制T細(xì)胞的活動(dòng)，低劑量甲氨蝶呤提到，中重度斑塊型銀屑病的治療分為兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)階(每周0．10．3m~kg)體外試驗(yàn)時(shí)抑制淋巴細(xì)胞增殖不影響段和維持階段。誘導(dǎo)階段定義為16周，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)角質(zhì)形成細(xì)胞。甲氨蝶呤對(duì)中重度銀屑病療效確切，但目前到24周，維持階段即為誘導(dǎo)階
3、段之后的時(shí)間段。本文提出的有關(guān)甲氨蝶呤維持治療的臨床證據(jù)較少。荷蘭內(nèi)梅亨大學(xué)醫(yī)維持治療概念指的是皮損基本消退之后的治療。院皮膚科較早對(duì)甲氨蝶呤維持治療銀屑病進(jìn)行了系列臨床一、原因研究。該院自1971年始對(duì)Ingram療法(焦油浴、紫外線照射、地蒽酚)效果欠佳以及中斷該治療后迅速?gòu)?fù)發(fā)的銀屑病住院中重度銀屑病患者維持治療的原因主要與其復(fù)發(fā)有關(guān)，患者采用低劑量甲氨蝶呤維持治療，通常是入院第2或3周目前認(rèn)為銀屑病是T細(xì)胞免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，其發(fā)予甲氨蝶呤(每次5mg，間隔12h每周3次)，與此同時(shí)病機(jī)制與病原微生物或機(jī)械性刺激損傷導(dǎo)致樹(shù)突細(xì)胞、巨噬Ingram療法繼續(xù)進(jìn)行直至皮損完全清除，入
4、院第5周出院并細(xì)胞激活特定T細(xì)胞(如Thl細(xì)胞，Thl7細(xì)胞)后釋放腫瘤停用Ingram療法，以甲氨蝶呤維持治療，平均于10個(gè)月后甲壞死因子(TNF)一、干擾素(IFN)一等炎癥因子誘導(dǎo)角質(zhì)形氨蝶呤逐漸減量至每次2．5mg，間隔12h每周3次，部分患成細(xì)胞損傷引起的惡性循環(huán)有關(guān)，但有關(guān)銀屑病患者中斷治者減量至每次1．25mg，間隔12h每周3次。1980年對(duì)上述療后復(fù)發(fā)的機(jī)制尚無(wú)明確定論。Johnson—Huang等]研究一組患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤平均治療周期為29個(gè)中斷依法珠單抗治療后復(fù)發(fā)的中重度銀屑病患者發(fā)現(xiàn)，CD3月，平均累積量為1．18g。未進(jìn)行維持治療的患者復(fù)發(fā)周期為T(mén)
5、細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CD1lc及CD83髓樣樹(shù)突細(xì)胞均有增1個(gè)月(開(kāi)始復(fù)發(fā))至5個(gè)月(完全復(fù)發(fā))，而甲氨蝶呤維持治療加，但CDlc~~游走細(xì)胞不增加，在復(fù)發(fā)的皮損處發(fā)現(xiàn)大量的的患者復(fù)發(fā)周期為1年(開(kāi)始復(fù)發(fā))至3年(完全復(fù)發(fā))，且中CD1lc*CDle一炎癥髓樣樹(shù)突細(xì)胞，依法利珠單抗阻止了循環(huán)斷甲氨蝶呤維持治療后未出現(xiàn)反跳現(xiàn)象]。甲氨蝶呤長(zhǎng)期使用中游走的炎癥髓樣樹(shù)突細(xì)胞前體以及T細(xì)胞進(jìn)入皮膚，從而不良反應(yīng)之一是肝損害，1984年該院研究44例甲氨蝶呤維持阻斷二者引起的炎癥因子瀑布，一旦中斷治療這些免疫細(xì)胞治療的銀屑病患者肝活檢的結(jié)果，指出肝損害與甲氨蝶呤累積即重新移入皮膚，最終導(dǎo)致銀屑病的復(fù)發(fā)
6、，且在復(fù)發(fā)的皮損量及維持治療時(shí)間無(wú)明確關(guān)系，而與患者的年齡關(guān)系密切。處發(fā)現(xiàn)依法利珠單抗改善的銀屑病基因再次增加。而1993年該院回顧性研究近22年來(lái)113例甲氨蝶呤維持治療Suarez—Fafinas等研究另一組依那西普治療的銀屑病患者的重度銀屑病患者，指出低劑量甲氨蝶呤(≤15mg／周)維持發(fā)現(xiàn)，臨床及病理學(xué)已經(jīng)判愈的皮損，雖大部分炎癥因子恢治療重度銀屑病是一個(gè)相對(duì)安全的治療手段，前提是必須復(fù)正常水平，仍不能完全清除炎癥，包括IL一12p35，MX1，IL一慎重選擇患者和治療期間注重監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及藥物間22，IL一17，IFN~／5種炎癥基因改善不足75％，聚集在銀屑病相互作用，推薦
7、在非創(chuàng)傷性檢測(cè)手段問(wèn)世前，治療初期3個(gè)皮損組織中的LYVE一1、WNT5A、RAB31、AQP9基因不能恢月實(shí)施肝活檢，后續(xù)每次劑量達(dá)到1．5g的累積量時(shí)再次復(fù)至正常基線水平，皮膚及淋巴管等的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化亦未完實(shí)施肝活檢。目前部分學(xué)者推薦Ⅲ型前膠原氨基端多肽全恢復(fù)正常。上述研究均提示目前的治療并未完全逆轉(zhuǎn)銀屑(procollagentypellIaminoterminalpeptide，PIIINP)用于初篩病的病理機(jī)制
