聯(lián)合治療中重度銀屑病

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1、聯(lián)合用藥治療中重度銀屑病根據(jù)銀屑病皮損的面積大小，美國(guó)國(guó)家銀屑病基金會(huì)將銀屑病分為：輕度一受累皮損面積＜2%;中度一受累皮損面積在2%?10%之間（兩者PASI評(píng)分均＜12）;重度一受累皮損而積＞10%（或PASI評(píng)分＞12）。在作上述分型時(shí)，也應(yīng)考慮皮損所造成的傷殘度，如發(fā)生在手足部的銀屑病，受累范圍雖小，但仍被列為重度銀屑病。對(duì)于中重度的銀屑病要到達(dá)和維持皮損的緩解可能比較困難，在治療時(shí)既需要有很快起效的藥物，也耑要有長(zhǎng)期維持的藥物。目前各種常用的治療中，用單一種方法治療往往存在療效不甚滿意或療效與安企性呈反比的情況。為了提高本病的療效

2、和減少不良反應(yīng)，對(duì)中重型銀屑病往往需要用聯(lián)合療法來治療，據(jù)AL-Suwardan等對(duì)22例病人的分析，用單一種療法治療皮損的清除率僅2?86%，而聯(lián)合治療則高達(dá)39?100%。0前可用作本病聯(lián)合治療中作全身治療的第一線藥物（或療法）有阿維A、PUVA、甲氨喋呤（MTX）、UVB和環(huán)孢素A,笫二線藥物育羥脲、柳氮磺胺毗啶（SASP）和6-硫?yàn)踉脒剩庥盟幇ú慈?、他扎羅汀、地蔥酚、焦油和糖皮質(zhì)激素等，此外，新型免疫抑制劑他克莫司、霉酚酸酯以及新型生物制劑近來也已加入到本病的聯(lián)合治療屮來.對(duì)中重度銀屑病的聯(lián)合治療主要有以下兒種方式：一、常規(guī)

3、的聯(lián)合治療（conventionalcombinationtherapy）:1994年由Menter提岀，用兩種或兩種以上的藥物（或方法）同時(shí)應(yīng)用，具有協(xié)同或補(bǔ)充作用，并使每種藥物均應(yīng)用最小劑量，以減少毒性。具體的方法包括光療+光療（聯(lián)合光療）；光療+內(nèi)用藥；光療+外用藥；內(nèi)用藥+內(nèi)用藥；外用藥+外用藥以及內(nèi)用藥+外用藥。二、交替治療（rotationaltherapy）：最初由Weinstein和White（1993）提出，為另一種聯(lián)合治療的方式，病人先用一種藥物（或方法）單一治療，以后轉(zhuǎn)換成另一種單一治療，以減少各種藥物總的累積劑量，從

4、而防止毒副反應(yīng)的發(fā)生。常用的有UVB+焦油、PUVA、MTX、阿維A和環(huán)孢素A等的交替。三、序貫治療（sequentialtherapy）:1999年由Koo提出，其方式為最初用盡可能有效和快速的治療，然后再改用安全的維持藥物。其方法包括：H皮損淸除期一一用強(qiáng)有力和快作用的藥物如環(huán)孢素A，常用最大的有效量；㈡過度期一一用耐受性好、安全的維持藥物，如阿維A，此時(shí)強(qiáng)有力的藥物逐漸減量；㈡維持期一一此期僅用維持藥物（必要時(shí)可加用PUVA或UVB）。各種聯(lián)合療法介紹1.阿維A和光療：阿維A是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的系統(tǒng)治療銀屑病的三種第一線藥物（另兩種為M

5、TX和環(huán)孢素A）中最安全的一種，尤其是考慮到病人需長(zhǎng)期服川許多年時(shí)尤為合適,它僅有的可能因累積造成的危險(xiǎn)為播散性特發(fā)性骨骼肥厚綜合征和輕度骨質(zhì)疏松，但均發(fā)生在很少的病人。同吋應(yīng)用阿維A和UVB（或PUVA）被稱為reUVB或rePUVA。阿維A可增加病人對(duì)光療的敏感性，減少光療的量和治療時(shí)間；聯(lián)用也可減少阿維A的用量（單用時(shí)需彡50mg/d，而聯(lián)用時(shí)僅需10?25mg/d），聯(lián)川的另一個(gè)好處是可預(yù)防光療可能誘發(fā)的皮膚癌。1.1reUVB：UVB是一種最簡(jiǎn)單和最方便的光療方法，最常用于對(duì)外用藥物治療抵抗的嚴(yán)重病人。用reUVB時(shí)，小劑量阿維A

6、（10?25mg/d）應(yīng)先于UVB治療前2周應(yīng)用。Ruzicka的對(duì)照研宄發(fā)現(xiàn)用reUVB可使PASI記分減少79%,而單用UVB僅減少35%。ReUVB對(duì)中重度銀屑病是最安全的療法之一，不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的不良反應(yīng)，短期的不良反應(yīng)如脫發(fā)、唇炎和光敏等也極少。巾于阿維A可使角質(zhì)層變薄，為避免光毒反應(yīng)的發(fā)生，在聯(lián)用早期UVB劑量應(yīng)減少50%。1.1rePUVA：PUVA治療銀屑病比UVB更有效，尤其是作為長(zhǎng)期維持治療。但沒有UVB安全，病人患皮膚癌、特別是鱗癌的危險(xiǎn)性較大，且PUVA不良反應(yīng)也更多，如口服補(bǔ)骨酯素可產(chǎn)生胃腸反應(yīng)，PUVA可引起光敏，

7、治療時(shí)需作眼的防護(hù)，療后24小時(shí)應(yīng)避光，長(zhǎng)期照射可形成色素沉著等。RePUVA療法應(yīng)在PUVA治療前1?2周前開始先口服小劑量阿維A，以增加PUVA治療的效果和安全性。有對(duì)照研究顯示，經(jīng)10周觀察rePUVA組皮損完全緩解率為94%,而單用PUVA組僅為65%。在應(yīng)MJreUVB和rePUVA治療時(shí)無耑作嚴(yán)格的監(jiān)視，但最好每年能行眼科和皮膚癌的檢查。1.3阿維A和PUVA?。ɑ蛲庥茫杭从醚a(bǔ)骨酯素浴（按每升浴水屮含補(bǔ)骨脂素0.5?Img計(jì)算），或外用其0.1%酒精和霜?jiǎng)┑却婵诜苑乐刮改c道毒性，因外用的全身吸收率很低，其引起光敏后消退相對(duì)

8、較快，致癌的可能性比PUVA低。Muchenkerger等用此法治療4例嚴(yán)重的銀屑病，經(jīng)3?5周治療后所有病人均達(dá)到臨床和組織學(xué)的緩解（改善〉90%）。1.4阿維A和窄譜UVB（