留守兒童調(diào)査問卷.doc

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1、“留守兒童”調(diào)查問卷?親愛的小朋友/同學(xué)：你好！這是一份有關(guān)留守兒童目前情況的問卷調(diào)查，你的個人情況相當(dāng)寶貴，請就你的感受如實(shí)填寫，此卷不記名、調(diào)查結(jié)果僅供研究使用，絕對保密，謝謝參與！?1、你幾歲了，是否上學(xué)？上幾年級，成績?nèi)绾?？答?、你和誰生活在一起？□（外）祖父母□親戚朋友□爸爸/媽媽□自己住3、明白父母外出的原因嗎？想不想和他們住一起？□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困難，你會采取什么方式解決？□求助老師□求助同學(xué)□求助監(jiān)護(hù)人□自己解決5、節(jié)日假一般會干什么？□學(xué)習(xí)、看書□運(yùn)動□上網(wǎng)、玩游戲□看電視，閑著無聊6、你喜歡參加集體活動嗎？朋友多不多？□喜

2、歡，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜歡，朋友不多7、你有心事會如何解決？□找人傾訴□寫日記□埋在心里8、如果考試沒考好，大多數(shù)情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的？□自己平時不夠努力□沒有老師或家長指導(dǎo)□客觀原因□自己本來就不行9、你認(rèn)為爸媽外出會影響你學(xué)習(xí)嗎？□會□不會□不確定10、老師經(jīng)常家訪嗎？跟你們私下談心嗎？□經(jīng)常，常談心□不經(jīng)常，常談心□經(jīng)常，偶爾談心□不經(jīng)常，偶爾談□不家訪，不談心11、你覺得學(xué)校、社會對你的關(guān)心程度如何？□很關(guān)心□很少關(guān)心□不關(guān)心12、你自己心中理想的家庭是怎樣的？□父母都在家□單親在家□住親戚家□和長輩住