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《亞低溫對急性神經(jīng)損傷保護(hù)作用的爭議與展望》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、萬方數(shù)據(jù)主堡登經(jīng)筮型苤圭!Q!!生!旦筮塑鲞筮!塑墾!也』墮!!翌!!堅(jiān)：!!!里!翌!!!!：!!!：墊：盟!：!．專家論壇．亞低溫對急性神經(jīng)損傷保護(hù)作用的爭議與展望張賽低溫是否具有保護(hù)急性神經(jīng)損傷的作用，一直是國內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來，一些多中心大樣本隨機(jī)對照臨床研究為低溫對急性神經(jīng)損傷后的腦保護(hù)作用提供了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。研究表明，低溫對于心臟驟停和新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic—ischemicencephalopathy，HIE)的腦保護(hù)作用效果顯著，對伴有顱內(nèi)高壓的患者療效肯定，對創(chuàng)傷性腦損傷的
2、患者尚存爭議，對于缺血性腦卒中的患者安全可行，對于顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的療效目前尚未可知。一、低溫的臨床研究1．心臟驟停導(dǎo)致的急性腦損傷：心臟驟?？蓪?dǎo)致腦組織廣泛性缺血，心肺復(fù)蘇的成功又可導(dǎo)致腦組織的再灌注損傷。2002年，兩個具有里程碑式的多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)，32。C～34℃持續(xù)12—24h的淺、中度低溫(簡稱亞低溫)對因室顫或室性心動過速致心臟驟停的患者具有顯著的腦保護(hù)作用，可減低患者的病死率和致殘率¨-2]。2011年的最新大型多中心對照臨床研究同樣證實(shí)了亞低溫可保護(hù)心臟驟停后的腦損傷∞
3、J。其他多個臨床研究也不同程度地驗(yàn)證了亞低溫對院外心臟停搏患者的腦保護(hù)作用，且院前即開始亞低溫治療的效果可能更好，但以上僅限于室顫或室性心動過速導(dǎo)致的心臟停搏。對于其他的心律失常如無脈電活動或心臟停搏，研究顯示，亞低溫治療可使其中15％～30％的患者恢復(fù)更為良好。國際高級生命支持聯(lián)合委員會和美國心臟協(xié)會推薦室顫或室性心動過速時采用亞低溫治療(32℃一34℃)”J。2．新生兒缺血缺氧性腦病：與心臟驟停相似，新生兒缺血缺氧性腦病同樣會引起腦組織的低灌注和缺血缺氧。2005年Shankaran等∞o將亞低溫(33．5
4、℃)用于治療新生兒缺氧性腦病，持續(xù)72h，證實(shí)亞低溫確實(shí)可降低其病死率，促進(jìn)遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的恢復(fù)。Gancia和Pomero∞1報(bào)道亞低溫的療效與DOt：10．3760／cma．j．issn．1001-2346．2013．02．002作者單位：300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科其病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，即病情越重，亞低溫的療效越差，并提出發(fā)病6h內(nèi)開始亞低溫治療臨床效果更好。2011年的最新臨床對照研究也證實(shí)了亞低溫對HIE的腦保護(hù)作用"J。Meta分析結(jié)果顯示，與常溫組相比，亞低溫可顯著提高HIE患者的
5、存活率，同時改善存活患者的神經(jīng)功能。最新指南建議，對于中重型HIE，需在出生6h以內(nèi)接受亞低溫治療，持續(xù)至少72h，復(fù)溫時間需超過4h¨J。3．創(chuàng)傷性腦損傷：創(chuàng)傷性腦損傷(traumaticbraininjury，TBI)的病理生理過程復(fù)雜，涉及多個環(huán)節(jié)，因此，有著多種保護(hù)機(jī)制的亞低溫對TBI的治療具有一定的競爭力。國內(nèi)外和我們動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均顯示亞低溫可顯著改善TBI的神經(jīng)功能一J，這讓學(xué)者們對亞低溫的臨床治療抱有強(qiáng)烈的信心。2001年，美國Clifton等¨馴牽頭的9個醫(yī)學(xué)中心合作，進(jìn)行了亞低溫治療重型TB
6、I的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅能顯著提高GCS6～8分、年齡<45歲、傷后6h內(nèi)達(dá)到亞低溫水平患者的治療效果。該研究結(jié)果引起了全世界的高度關(guān)注，神經(jīng)外科醫(yī)師開始對亞低溫的治療持謹(jǐn)慎態(tài)度，學(xué)者們也開始更為關(guān)注亞低溫治療的指證和時間窗等問題。此后，在一些觀察性研究和Ⅱ期臨床試驗(yàn)中觀察到了亞低溫治療的良好療效?。13I，但最新的兩個多中心Ⅲ期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，亞低溫對TBI無明顯療效。這兩個臨床試驗(yàn)的研究對象分別為成人和兒童。前者共納入了232例年齡在16—45歲之
7、間2．5h內(nèi)入院的重型TBI患者，隨機(jī)給予亞低溫(33℃，24h)和常溫治療，結(jié)果顯示GOS評分在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義014]。后者共納入了225例重型TBI兒童，在傷后8h內(nèi)隨機(jī)給予亞低溫治療(32．5℃，24h)，結(jié)果顯示亞低溫治療并不能改善患者的神經(jīng)功能愈后，甚至有增加病死率的風(fēng)險¨5I。鑒于亞低溫治療TBI尚存爭議的臨床研究結(jié)果，2007版的美國神經(jīng)外科協(xié)會和腦外傷基金會推薦的重型創(chuàng)傷性腦損傷治療指南中，將亞低溫作為三線治療方法，建議謹(jǐn)慎使用。萬方數(shù)據(jù)生堡益經(jīng)處抖苤查!Q!!生!旦箜!!鲞笠!塑堡!
8、也』盟!!翌!!豎：!!!坐!翌!Q!!：!叢：!!：盟!：!根據(jù)以上亞低溫治療TBI的臨床研究，筆者認(rèn)為有三個問題值得思索：(1)盡管一部分臨床研究提供了亞低溫可能無效的證據(jù)，但其亞低溫治療的實(shí)施方法可能存在局限性。其中最需要關(guān)注的是，TBI亞低溫治療的復(fù)溫通常在TBI后24—48h，而此階段正是腦水腫的高峰期，因此復(fù)溫可能加重腦水腫，并引起顱內(nèi)壓(intracranialperes
