兒童肺結(jié)核病的診斷和治療

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1、兒童肺結(jié)核病的診斷和治療北京兒童醫(yī)院趙順英江載芳兒童結(jié)核病流行情況上世紀(jì)八十年代中期結(jié)核疫情出現(xiàn)回升，1993年WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)，WHO認(rèn)定全世界22個國家為結(jié)核病高發(fā)國家，我國即在其中。全國1979年、1985年、1990年、2004次流調(diào)顯示0~14歲小兒肺結(jié)核患病率分別為241.7/10萬、178/10萬、172.1/10、９１.８/10萬；小兒結(jié)核感染率分別是8.8%、9.6%、7.5%和9.0%。20年來小兒結(jié)核感染率無明顯變化，提示兒童結(jié)核病的疫情仍嚴(yán)重，不容忽視。兒童結(jié)核病流行情況?據(jù)多家醫(yī)院資料，目前兒童各型肺結(jié)核

2、有增多趨勢，而且病情也有加重趨勢。為減少兒童肺結(jié)核的漏診、誤診和誤治，提高早期診斷率和治療成功率，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和中華兒科雜志編輯部制定了《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案》（試行），供參考肺結(jié)核分型?原發(fā)性肺結(jié)核?血行播散性肺結(jié)核?浸潤性（續(xù)發(fā)性肺結(jié)核）原發(fā)性肺結(jié)核（primarypulmonarytuberculosis）初次感染結(jié)核桿菌引起，其特點：?高度敏感性：多發(fā)性漿膜炎等?淋巴播散：易引起淋巴結(jié)腫大***(診斷依據(jù))?血行播散：成為日后結(jié)核病的根源?鈣化結(jié)束：是小兒肺結(jié)核的主要類型，包括：原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

3、。臨床表現(xiàn)?可無癥狀，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽?中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀多不明顯，是結(jié)核病的特點?可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎，現(xiàn)少見?支氣管淋巴結(jié)高度腫大，可出現(xiàn)壓迫癥狀，喘息、金屬聲咳嗽影像學(xué)表現(xiàn)原發(fā)綜合征包括：原發(fā)灶、淋巴管炎、區(qū)域淋巴結(jié)腫大肺內(nèi)有典型的啞鈴狀雙級陰影原發(fā)灶靠近胸膜,可有少量胸腔積液或胸膜增厚,胸膜炎為第四部分表現(xiàn)原發(fā)灶可為多個影像學(xué)表現(xiàn)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)灶較小或消失,僅有氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大時,稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核.X檢查顯示縱隔增寬或肺門腫大,CT顯示淋巴結(jié)優(yōu)于胸片.CT可顯示氣管或支氣管旁或肺門淋巴結(jié)腫大,增強(qiáng)后出現(xiàn)

4、環(huán)行強(qiáng)化(特點)。原發(fā)肺結(jié)核的進(jìn)展過程?原發(fā)灶惡化干酪性肺炎原發(fā)空洞?淋巴結(jié)結(jié)核干酪性壞死淋巴結(jié)支氣管瘺支氣管結(jié)核肺不張（氣腫）支氣管擴(kuò)張干酪性肺炎血行播散性肺結(jié)核結(jié)腦死亡或殘疾影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展時：肺不張、氣腫、亞急性血播灶、干酪性肺炎（高密度影+空洞）原發(fā)空洞、支氣管播散灶、鈣化影、支氣管擴(kuò)張影像學(xué)表現(xiàn)特點合并肺門或氣管、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，是其特點以及與其他疾病的鑒別之點。鑒別診斷?原發(fā)綜合征應(yīng)與各種肺炎相鑒別?支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤型者勿與急性支氣管淋巴結(jié)炎混淆；腫瘤型者應(yīng)與縱隔良性、惡性腫瘤相鑒別?常見肺結(jié)核誤診為肺炎,導(dǎo)致并發(fā)癥鑒別診斷要

5、點?認(rèn)識到結(jié)核病的重要性?了解結(jié)核病的臨床表現(xiàn)特征：中毒和呼吸道癥狀相對較輕，與發(fā)熱不相稱?了解結(jié)核病影像學(xué)特征：縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大?結(jié)核病感染依據(jù)：接觸史、無卡疤、PPD試驗。血行播散性肺結(jié)核為結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果。在小兒最多見者為急性粟粒性肺結(jié)核。急性粟粒性肺結(jié)核（acutemiliarytuberculosis)大量結(jié)核菌同時或在極短時間內(nèi)相繼進(jìn)入血流所引起，是全身粟粒結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)。?主要是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或初染灶干酪樣病變破潰侵入血管，大量結(jié)核桿菌借血循環(huán)可達(dá)全身臟器如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等。臨床表現(xiàn)?癥狀:長期發(fā)熱?體征

6、：不明顯,合并肝脾腫大影像學(xué)表現(xiàn)?三均勻的粟粒結(jié)節(jié)?嬰幼兒由于病灶周圍反應(yīng)顯著和易于融合，點狀陰影邊緣模糊、大小不一而呈雪花狀?臨床上一般須在癥狀出現(xiàn)1～3周后才能見到典型X線改變。影像學(xué)表現(xiàn)早期表現(xiàn)下肺網(wǎng)點陰影，肺呈磨玻璃影不典型表現(xiàn)非絕對三均勻可伴有原發(fā)性肺結(jié)核的征象，如支氣管旁淋巴結(jié)腫大、原發(fā)灶，佐證診斷鑒別診斷?在X線典型變化出現(xiàn)前：與長期發(fā)熱的其他疾病?在X線片已顯示粟粒樣陰影后：與其他粟粒樣病變的疾病,如各種感染肺含鐵郎格罕間質(zhì)性性肺炎細(xì)支氣管炎繼發(fā)性肺結(jié)核(secondarypulmonarytuberculosis)又稱

7、成人型肺結(jié)核，為已感染過結(jié)核病的兒童，在原發(fā)病變已靜止或甚至痊愈一個時期后，又發(fā)生了活動性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核多見于12歲以上年長兒童及少年，主要病變?yōu)榻櫺头谓Y(jié)核。兒童浸潤型肺結(jié)核可因肺內(nèi)病變多少、進(jìn)展和惡化程度不同，因此癥狀、體征和X線表現(xiàn)可有很大差別。由于少年兒童生理解剖及生物免疫上的特點，其浸潤型肺結(jié)核易呈進(jìn)行性，有播散傾向，多發(fā)生兩側(cè)性病變臨床表現(xiàn)：X線表現(xiàn)：浸潤陰影，多位于肺上部。肺門淋巴結(jié)不腫大容易發(fā)生空洞，發(fā)生支氣管播散性病變。結(jié)核瘤或干酪球。鑒別診斷浸潤性病變：與各種肺炎和肺部真菌病空洞性病變：與肺膿腫、肺囊腫、肺吸蟲病、韋格

8、內(nèi)氏肉芽腫等結(jié)核瘤：與肺膿腫、動靜脈瘺及肺部各種良性、惡性腫瘤血清學(xué)檢查對結(jié)核病的診斷意義?目前常用的結(jié)核菌抗體檢測技術(shù)包括酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELIS