神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療進(jìn)展

《神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療進(jìn)展》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療進(jìn)展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科羅愛倫概念神經(jīng)病理性疼痛是與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)聯(lián)的一組共同表現(xiàn)的癥狀。包括糖尿?。―iabeticneuropathy,DN）、甲狀腺功能低下、尿毒癥、營養(yǎng)缺乏和化療以及格林-巴利二氏綜合征（Guiillain-Barresyndrome,GBS）、帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN）、進(jìn)行性神經(jīng)病性肌萎縮（Charcot-Marie-Tooth,CMT）病、復(fù)合性局部疼痛綜合征Ⅰ型（Complexregionalpainsyndrome-Ⅰ

2、,CRPS-Ⅰ）和缺血性神經(jīng)病變等。神經(jīng)病理性疼痛一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題:發(fā)病機(jī)理不清楚,阿片類藥物治療效果不佳,患者非常痛苦。近年來隨著分子生物學(xué)和電生理技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸窺視神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)理,為治療提供思路和方法。非阿片類藥物（抗癲癇、抗抑郁等）的應(yīng)用為病人帶來福音。最佳的治療要求臨床醫(yī)生充分熟悉各種治療方法、熟悉藥物劑量的滴定方法。給予病人充足的信心和理解。病人接受合適治療后，大多數(shù)病人疼痛減輕和生活質(zhì)量明顯提高。診斷診斷相對(duì)簡單，通過病史和物理檢查一般可以作出診斷。要求病人仔細(xì)描述所經(jīng)歷的疼痛，運(yùn)用描述符號(hào)而不要單純?cè)儐柌∪恕皬?到10的刻

3、度，請(qǐng)說出疼痛的程度”。病人描述疼痛通常使用的語言比如電擊樣、壓榨樣、深部疼痛、刺痛、碎玻璃樣、抽筋樣和痙攣痛等。診斷神經(jīng)病理性疼痛量表（Neuropathicpainscale,NPS）包括10項(xiàng)疼痛描述符號(hào)（劇烈、尖銳、灼熱、鈍樣、寒冷、敏感、不舒服、瘙癢、深部和體表），是精確有效的評(píng)估工具。NPS為臨床醫(yī)師提供了評(píng)估疼痛程度的工具，還可以用來評(píng)價(jià)治療效果。定量感覺測(cè)量（Quantitativesensorytesting，QST）：通過對(duì)冷和冷/痛以及熱和熱/痛的域值檢測(cè)評(píng)估C纖維的功能。診斷異常性疼痛(allodynia)和痛覺過敏(Hypera

4、lgesia)是對(duì)神經(jīng)病理性疼痛病人進(jìn)行物理檢查所見的兩項(xiàng)重要癥狀。總和和感覺后效應(yīng)(Aftersensation)：開始時(shí)病人可能不能感覺到針刺（感覺缺失），但是在針刺幾次后，感覺變得特別疼痛，這種現(xiàn)象成為總和。如果針刺停止后疼痛感覺仍存留幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象稱為感覺后。診斷根據(jù)病史和物理檢查。NPS的疼痛性質(zhì)。感覺異常、疼痛過敏、總和和感覺后效應(yīng)。QST評(píng)估C纖維功能。即可診斷。神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制患周圍神經(jīng)系統(tǒng)（Peripheralnervoussystem，PNS）疾病時(shí)，多種病理生理過程都可產(chǎn)生和維持疼痛癥狀。從概念上講沒有一種機(jī)制是疾病特異

5、性的，每種疾病可能存在與之相關(guān)的幾種典型機(jī)制。一旦產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)層面（包括周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)）在產(chǎn)生和維持疼痛方面都發(fā)揮重要作用。神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制原發(fā)性神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制假說：疼痛產(chǎn)生于損傷的神經(jīng)軸突和臨近的背根神經(jīng)節(jié)傳播來的異位沖動(dòng)：Amir的研究報(bào)道顯示異位沖動(dòng)是感覺異常、感覺遲鈍和慢性神經(jīng)病理性疼痛的重要原因。神經(jīng)損傷部位(比如神經(jīng)瘤、神經(jīng)壓迫帶）和背跟神經(jīng)節(jié)（DRG）→膜上鈉通道密度增加和分布改變→重塑軸突電生理特性→自主和異位放電增加→異常傳入沖動(dòng)影響中樞，導(dǎo)致感覺異常、感覺遲鈍和疼痛。神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制分子生物

6、學(xué)研究顯示神經(jīng)病理性疼痛大鼠脊髓背跟神經(jīng)節(jié)鈉通道亞單位mRNA的改變。經(jīng)傷害性受體的傳入沖動(dòng)增加觸發(fā)和維持“中樞敏化”；C纖維持續(xù)放電產(chǎn)生燒灼疼痛；Aδ和Aβ纖維間歇性自主爆發(fā)產(chǎn)生撕裂樣感覺異常、感覺遲鈍另外也有人認(rèn)為灶性神經(jīng)炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的重要原因。神經(jīng)病理性疼痛的病理生理包括原發(fā)和繼發(fā)痛覺過敏、外周和中樞敏化和上揚(yáng)現(xiàn)象（wind-up），在此過程中神經(jīng)遞質(zhì)起關(guān)鍵性作用。AMPA（ionotropicalpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-proprionicacid,谷氨酰胺能亞單位）和神經(jīng)激肽引

7、起細(xì)胞去極化消除鎂離子的阻滯作用，引起NMDA(N-methyl-D-aspartate(NMDA)-typeglutamatereceptors)受體上鈣離子釋放，從而起動(dòng)NMDA受體引起神經(jīng)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流入細(xì)胞。神經(jīng)病理性疼痛的病理生理鈣離子作為第二信使啟動(dòng)蛋白激酶C活化、原癌基因（c-fos，c-jun）表達(dá)和產(chǎn)生NO因此NMDA受體的活化增加了傷害感受系統(tǒng)的興奮性。應(yīng)用抗癲癇藥物治療神經(jīng)病理性疼痛的原理是基于觀察到的癲癇和神經(jīng)病理性疼痛模型相似的病理生理過程。藥物治療異位放電和灶性神經(jīng)炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的主要原因，因此藥物治療也集中于盡力糾

8、正這些異常情況。包括通過鈉通道拮抗劑包括膜穩(wěn)定藥物比如利多卡因、美心律和苯妥英鈉