神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療課件.ppt

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1、香港中醫(yī)骨傷學(xué)會會立香港中醫(yī)骨傷學(xué)院請?zhí)锝淌谥v課題:神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院田時(shí)雨鄒小英（一）疼痛的基本概念1、“疼痛”是一種極為常見的多發(fā)病證，涉及臨床各科，人體各部位，病因複雜，病種繁多，難於診治。其不僅嚴(yán)重地危害著人民大眾的身心健康，而且直接影響患者的生活和工作，因此，“疼痛是當(dāng)前醫(yī)學(xué)和生物學(xué)研究的重要課題之一，亦是國際範(fàn)圍的重大課題?！?、疼，又曰“痛”，痛是“因疾病或創(chuàng)傷而感覺苦楚”（《辭?！罚?。在1979年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）定為：“疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛經(jīng)常是主觀的，每個(gè)人在生命的早期就通過

2、損傷的經(jīng)歷學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切辭彙。無疑這是身體局部或整體的感覺，而且也總是令人不快的一種情緒上的感受”。疼痛包括兩種成分，即痛覺與痛反應(yīng)。痛覺即疼痛的感覺，且受情緒、生理因素及精神活動影響（圖1），表現(xiàn)為痛苦、不安、焦慮、不愉快等。痛反應(yīng)即機(jī)體對痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理生化反應(yīng)，可表現(xiàn)為呼吸急促，肌肉收縮及血壓升高等。疼痛還具有雙重性，即有利與不利兩方面。有利的一面，它常是許多疾病的先兆信號；不利的是它給病人造成痛苦，且可掩蓋原發(fā)病的體征，易造成誤診或延診。圖1影響疼痛和感知疼痛的因素3、疼痛的分類（1）傷害感受性疼痛（軀體表層、軀體深部、內(nèi)臟）；（2）神經(jīng)病理性疼痛（外周神經(jīng)、中樞神

3、經(jīng)）。見表1疼痛分類:本文重點(diǎn)介紹神經(jīng)病理性疼痛，它是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙所致，其診斷的四要素如下：①病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷；②疼痛的性質(zhì)，燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊樣痛等；③功能缺失，神經(jīng)損傷後的感覺或運(yùn)動缺失或植物神經(jīng)癥狀；④對常規(guī)治療反應(yīng)，對阿片或非甾體抗炎藥（NSAID）等常規(guī)治療只有部分敏感。(二)神經(jīng)病理性疼痛1、三叉神經(jīng)痛沿著三叉神經(jīng)支配區(qū)的面部，呈陣發(fā)性、電擊樣、短促而劇烈的疼痛。常有板機(jī)點(diǎn)，亦有的病人劇痛時(shí)伴有面肌抽搐所謂“痛性抽搐”。三叉神經(jīng)痛的發(fā)生部位及放射方向（如圖2）。三叉神經(jīng)痛分原發(fā)性和癥狀性，前者檢查無陽性體征或僅有輕度的壓痛，後者疼痛持續(xù)時(shí)間長，有三叉

4、神經(jīng)損害體征。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組胺性頭痛）的鑒別診斷如表2.圖2三叉神經(jīng)痛的部位及放射（1）疼痛限於眼眉處皮質(zhì)，“扳機(jī)點(diǎn)”（＋）在上唇，放射向下到上牙齦或到外眥，於外眥之痛則向內(nèi)繞眼而放射（2）痛始自門齒或（和）小牙齒向上放射到眶偶到上唇，放射向上過內(nèi)眥，到眼後或繞外眥或沿鼻頰交界深部上下來回放射（3）痛始自下齦、上齦及局限於舌（4）痛局限於耳深部，沿上或下牙齦放射及自頜骨間鉸鏈灶開始（5）鼻-眶及口-耳帶三叉神經(jīng)痛的主要位置表2原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組織胺性頭痛）的鑒別診斷2、三叉神經(jīng)帶狀皰疹常由於帶狀皰疹病毒感染所致，引起半月神經(jīng)節(jié)發(fā)炎，病者多為

5、成人，其分佈多為眼神經(jīng)的帶狀皰疹，也可只有顏面皮膚發(fā)病，或單純口腔粘膜發(fā)病，亦可兩者同時(shí)發(fā)病，損害很少超載中線（圖3）。常伴有三叉神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛及感覺減退，亦可遺留下頑固性皰疹後三叉神經(jīng)痛。圖3三叉神經(jīng)帶狀皰疹3、巖骨尖（Gradenigo）綜合征巖骨頂尖區(qū)（圖4）限局性腦膜炎所致，以顏面疼痛為主（因半月神經(jīng)節(jié)受刺激），同時(shí)伴有外展神經(jīng)麻痹癥狀，如內(nèi)斜視及複視等，常為化膿性中耳炎的併發(fā)癥。圖4巖骨尖綜合征的病變部位4、舌咽神經(jīng)痛疼痛位於一側(cè)咽後部、喉部、扁桃體及舌根處。呈發(fā)作性，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，為一種尖銳的刺痛，並放射至鼻咽部或耳部（圖5）。常因吞咽或舌體運(yùn)動誘發(fā)疼痛。分原發(fā)性與繼

6、發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，後者常繼發(fā)於鼻咽部、咽部後、顱底及小腦橋腦角的惡性腫瘤或炎癥。舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷，如表3.有時(shí)可產(chǎn)生聯(lián)合性舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛發(fā)作。表3舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷圖5舌咽神經(jīng)痛的部位及其擴(kuò)散方向圖6喉上神經(jīng)痛5、喉上神經(jīng)痛疼痛多半自甲狀腺放射至耳部（圖6）。6、鼓室神經(jīng)痛疼痛僅限於耳咽管及耳部，陣發(fā)性劇痛，並向外耳道放射。7、枕神經(jīng)痛後頭部及上頸部呈陣發(fā)性劇痛，多為一側(cè)。咳嗽、震動、轉(zhuǎn)頭、精神緊張等誘因?？梢鸹蚣又靥弁?。壓迫枕神經(jīng)壓痛點(diǎn)（枕大神經(jīng)壓痛點(diǎn)相當(dāng)於風(fēng)池穴；枕小神經(jīng)壓痛點(diǎn)位於胸鎖乳突肌的後上緣）有壓痛，並向頭頂部放射（圖7）。枕神經(jīng)痛分原發(fā)

7、和繼發(fā)，前者似三叉神經(jīng)痛發(fā)作；後者常有局限性體征，疼痛呈持續(xù)性，見於頸椎病、頸髓腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、髓內(nèi)腫瘤）、頸椎骨折、炎癥、腫瘤、顱後窩疾病、上部頸神經(jīng)的帶狀皰疹及脊髓（上頸段）空洞癥等。圖7枕神經(jīng)解剖與枕神經(jīng)痛壓痛點(diǎn)圖8枕大神經(jīng)與三叉神經(jīng)在脊髓首端的纖維連絡(luò)8、放射性頭痛頭部局限性的疼痛，並沿著頭皮部的神經(jīng)分佈區(qū)域放射，引起劇烈的頭痛，並伴有噁心、嘔吐，如三叉神經(jīng)痛可放射至枕神經(jīng)區(qū)域，或枕神經(jīng)痛可放射至三叉神經(jīng)區(qū)域（圖8）