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1、ARB在腎臟病中的應(yīng)用:何時開始？何時暫停？何時重新啟用？梅長林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科ARB在CKD治療中具有顯著的地位與作用JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,均應(yīng)選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進(jìn)展。ARB和ACEI對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護(hù)作用,該類藥物應(yīng)常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。ANGII血管緊張素II受體的生理效應(yīng)ANGIIARBAT1AT2ANGII調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡擴張血管抑制生長血管收縮血管增殖醛
2、固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加=AT1受體=AT2受體入球動脈出球動脈以AT2為主以AT1為主ARB延緩腎損害進(jìn)展的機制改善腎臟血流動力學(xué)降低血壓，間接改善腎小球內(nèi)的“三高”擴張腎小球出、入球小動脈，且擴出＞擴入，直接降低腎小球內(nèi)“三高”阻斷AngⅡ的致腎小球硬化作用減少蛋白尿降低腎小球跨膜壓力調(diào)節(jié)腎小球基底膜硫酸類肝素合成，降低對大分子的通透性減少足細(xì)胞VEGF表達(dá)改善內(nèi)環(huán)境和循環(huán)功能提高機體對胰島素的敏感性改善心功能ARB在腎病治療中，是否存在困惑呢？ARB在腎病應(yīng)用中的問題1何時開始使用？2何時應(yīng)該暫停？3何時重新啟用？何時開始使用?何時開始使用ARB？伴有血壓升高（＞1
3、30/80mmHg）的CKD患者伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血壓糖尿病腎病出現(xiàn)微量蛋白尿（ACR30~300mg/g）或大量蛋白尿（ACR＞300mg/g）非糖尿病腎?。旱鞍啄颍ˋCR＞200mg/g）降壓目標(biāo)尿蛋白＞1g/24h，BP＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/24h，BP＜130/80mmHgARB降低CKD危險體現(xiàn)于各種人群各種蛋白尿基線水平1腎功能的各個階段2各種血壓基線水平3各種腎臟疾病4LozanoJV,etal.NephrolDialTransplant,2001;16:85-89.P=0.001前瞻性、開放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿
4、病患者（UAE30~300mg/24h）所有患者給予氯沙坦50-100mg/dARB減少2型糖尿病微量白蛋白尿多元回歸分析顯示在UAE下降的相關(guān)因素中，僅4%能用收縮壓及HbA1c的改變來解釋。氯沙坦減少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用獨立于降壓效果之外RENAAL研究設(shè)計多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究1513例2型糖尿病伴白蛋白尿(ACR＞300mg/g)患者隨機接受氯沙坦（50~100mg/d）或安慰劑平均隨訪3.4年主要終點：血肌酐倍增、ESRD或死亡次要終點：心血管原因的死亡和致殘BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861012243648月平均
5、改變（%）–60–40–2002040氯沙坦顯著降低 糖尿病腎病患者的蛋白尿水平安慰劑(+CT)762632529390130氯沙坦(+CT)751661558438167共降低35%P<0.001BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861時間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJC,etal.DiabetesCare,2004;27:874–87947%P=0.001安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療ARB顯著降低DN患者的蛋白尿水平 （亞洲人群獲益更大）月0122436480102030安慰劑+常規(guī)
6、治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714625375697627156103474228%P=0.002ESRD發(fā)生率%ARB治療降低腎臟終點事件BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861腎功能各階段ARB均顯著降低蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-6040302
7、0100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計算ESRD發(fā)生率%血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125ARB降低ESRD發(fā)生率的優(yōu)勢 在腎功能不全時更突出AghaA,etal.SaudiJKidneyDisTranspl2009;20:429氯沙坦組（n=17
