機(jī)車或軌道車沖、脫、擠典型事故案例.doc

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1、機(jī)車或軌道車沖、脫、擠典型事故案例事故案例1：“8.10”寶成線燕子砭車站189219#作業(yè)車調(diào)車擠岔事故一、事故概況：2009年8月10日11時(shí)52分，寶雞供電段燕子砭接觸網(wǎng)工區(qū)189219＃作業(yè)車，附掛P189215#軌道平車，在燕子砭車站轉(zhuǎn)線作業(yè)中,因作業(yè)人員中斷瞭望，越過關(guān)閉的XⅡ出站信號(hào)機(jī)，擠壞10＃道岔。經(jīng)過工務(wù)和電務(wù)人員搶修，于12時(shí)33分開通線路，中斷行車41分鐘，構(gòu)成鐵路交通一般D類（D3）事故。二、事故原因：189219#作業(yè)車司機(jī)任立民、周瑾瑜，在調(diào)車轉(zhuǎn)線作業(yè)時(shí)，沒有執(zhí)行“沒有聯(lián)控，不準(zhǔn)動(dòng)車”和《技規(guī)》224條：“調(diào)車機(jī)車司機(jī)在作業(yè)

2、中應(yīng)做到時(shí)刻注意確認(rèn)信號(hào)，不間斷地進(jìn)行瞭望”的規(guī)定，由Ⅱ道南出時(shí)未與車站進(jìn)行聯(lián)控，未確認(rèn)調(diào)車信號(hào)，臆測(cè)行車，闖過關(guān)閉的XII信號(hào)機(jī)，擠壞10號(hào)道岔。三、事故教訓(xùn)：1.軌道車司機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)不落實(shí)。一是未認(rèn)真執(zhí)行“徹底瞭望、確認(rèn)信號(hào)、手比眼看、高聲呼喚”制度，在調(diào)車轉(zhuǎn)線作業(yè)中，精力旁顧，中斷瞭望。二是未落實(shí)車機(jī)聯(lián)控制度，動(dòng)車前沒有執(zhí)行“沒有聯(lián)控，不準(zhǔn)動(dòng)車”的規(guī)定。三是自控、互控形同虛設(shè)，司機(jī)和副司機(jī)對(duì)違章違紀(jì)行為沒有相互提醒和制止，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。2.工作領(lǐng)導(dǎo)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控失職。作業(yè)車在車站轉(zhuǎn)線作業(yè)中，監(jiān)護(hù)人未隨同司機(jī)同時(shí)換端作業(yè)，沒有對(duì)司機(jī)作業(yè)情況進(jìn)行有效監(jiān)

3、控，對(duì)司機(jī)不聯(lián)控、不確認(rèn)信號(hào)的嚴(yán)重違章作業(yè)司空見慣，安全監(jiān)控流于形式。3.工區(qū)對(duì)作業(yè)車疏于管理。11時(shí)37分作業(yè)車在車站4道停車后，作業(yè)車調(diào)車轉(zhuǎn)線前，工長(zhǎng)擅自下車帶領(lǐng)11名職工離開作業(yè)車返回工區(qū)，違反段要求工長(zhǎng)對(duì)當(dāng)日作業(yè)必須進(jìn)行全過程監(jiān)控的規(guī)定，一日工作標(biāo)準(zhǔn)不落實(shí)。4.陽平關(guān)供電車間對(duì)軌道車安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理失控。一是“2.23”事故發(fā)生后，車間沒有深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)存在的慣性問題整治不力，致使作業(yè)車司機(jī)不瞭望、不聯(lián)控、不呼喚應(yīng)答的同類問題、同類事故在同一車間重復(fù)發(fā)生。二是車間干部抓整改措施落實(shí)的能力差，作業(yè)車管理水平低，檢查方法手段簡(jiǎn)單，日常考核不嚴(yán)，

4、導(dǎo)致司機(jī)的慣性違章沒有得到根治。5.寶雞供電段對(duì)路局安全預(yù)警信息不重視，問題整改不力。今年1-7月份路局安監(jiān)室對(duì)該段自輪運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備管理和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制納入安質(zhì)效考核的問題共有156件，其中自輪運(yùn)轉(zhuǎn)管理A類問題3件，監(jiān)察通知書14份，B類問題63件，C類問題76件。路局先后5周將該段評(píng)定為安全較差單位，并利用周安全對(duì)話會(huì)、月評(píng)估向該段發(fā)出了安全預(yù)警信息，先后3次（2月25－2月26日安全診斷、6月13日－6月16日、7月1日－7月4日兩次安全關(guān)鍵幫教）組織對(duì)該段進(jìn)行安全診斷、幫教，但未引起該段領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，沒有迅速采取措施扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，重牽引供電、輕軌道車管

5、理的傾向性問題沒有從根本上得到改變。一是對(duì)本段軌道車安全運(yùn)用存在的癥結(jié)沒有認(rèn)真的進(jìn)行深層次分析，制定的安全措施存在不落實(shí)的嚴(yán)重問題。二是事故整改措施多，落實(shí)能力差。今年連續(xù)發(fā)生2起軌道車擠岔事故，該段雖然制定了整改措施，但事故仍重復(fù)發(fā)生。說明該段分管軌道車的段領(lǐng)導(dǎo)吸取事故教訓(xùn)不深刻，對(duì)存在的問題分析不透，對(duì)軌道車司機(jī)作業(yè)中長(zhǎng)期存在的不執(zhí)行聯(lián)控標(biāo)準(zhǔn)、中斷瞭望等問題，沒有采取有效措施，致使軌道車司機(jī)的慣性違章未得到有效遏制。事故案例2：寶雞供電段（2009年2月23日）軌道車擠岔事故一、事故概況2009年2月23日，寶雞供電段陽平關(guān)接觸網(wǎng)工區(qū)作業(yè)車組1892

6、05＋P189233（司機(jī)：易富華、任立功），在寶成線巨亭－滅火溝區(qū)間天窗作業(yè)完畢后，19時(shí)00分到達(dá)陽平關(guān)東站6道停車。19時(shí)17分在轉(zhuǎn)線調(diào)車作業(yè)時(shí)，司機(jī)誤認(rèn)5道DF75403＃D1機(jī)車轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)信號(hào)，越過關(guān)閉的XVI調(diào)車信號(hào)機(jī)，擠壞34號(hào)道岔。經(jīng)工、電部門搶修，于20時(shí)10分恢復(fù)設(shè)備正常使用。構(gòu)成一般D類事故。二、事故發(fā)生經(jīng)過2月23日陽平關(guān)接觸網(wǎng)工區(qū)執(zhí)行2－02＃第一種工作票，在滅火溝－巨亭區(qū)間61＃－76＃支柱間（K260＋080m－K261+015m），進(jìn)行調(diào)整拉出值、腕臂涂漆作業(yè)，作業(yè)組人員25人，作業(yè)車配合。施工負(fù)責(zé)人：張向宇，發(fā)票人：宋金偉

7、。調(diào)度命令74087號(hào)，天窗作業(yè)時(shí)間16時(shí)40分至17時(shí)40分。電調(diào)命令85518號(hào)，停電時(shí)間16時(shí)43分至17時(shí)37分。天窗作業(yè)完畢后，17時(shí)45分到巨亭站，18時(shí)42分開56001次。18時(shí)48分到滅火溝車站，18時(shí)57分到陽平關(guān)東站6道停車，待轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)。19時(shí)13分動(dòng)車，19時(shí)14分越過關(guān)閉的XVI調(diào)車信號(hào)機(jī)、擠壞34號(hào)道岔停車。三、事故調(diào)查分析事故發(fā)生后，段值班領(lǐng)導(dǎo)黨委書記虞善肅、段長(zhǎng)助理宋祖志及相關(guān)科室值班人員立即趕到段調(diào)度室指揮，安排陽平關(guān)供電車間干部3人、陽平關(guān)接觸網(wǎng)工區(qū)29人、陽平關(guān)配電工區(qū)9人，共計(jì)41人緊急出動(dòng)參加事故搶修。隨后段長(zhǎng)助

8、理薛小強(qiáng)立即帶領(lǐng)有關(guān)人員先期趕赴現(xiàn)場(chǎng)，段長(zhǎng)金公平在咸陽西用電話指揮，起復(fù)結(jié)束后金