硬膜外麻醉并發(fā)癥分析

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1、【硬膜外麻醉并發(fā)癥分析】2007-08-2423:08原作者：第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科(400042)劉懷瓊中華麻醉學(xué)雜志編輯部曾經(jīng)組織過兩次麻醉并發(fā)癥研討會，其中硬膜外麻醉并發(fā)癥所占的分量較大。會議過去已經(jīng)幾年，類似的并發(fā)癥時有發(fā)生，有必要就此分析討論，引起更多人的重視。根據(jù)收集的資料大致可以分為以下幾種情況：『局麻藥進(jìn)入血管內(nèi)引起中毒反應(yīng)』107例，『局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)引起全脊麻』72例，『拔管困難和導(dǎo)管折斷』54例，『脊神經(jīng)根損傷』31例，『膽心反射』22例，『截癱』12例，『硬膜外血腫壓迫』5例。一、情

2、況分析（一）藥物進(jìn)入血管內(nèi)引起中毒反應(yīng)的發(fā)生率較高，某醫(yī)院5075次硬膜外麻醉發(fā)生21例（約0.4%）。穿刺至硬膜外腔發(fā)生出血還是比較多見，出血多時可改換穿刺點(diǎn)，再遇出血則應(yīng)放棄硬膜外麻醉。至于是否會發(fā)生硬膜外血腫，要考慮病人在術(shù)前是否有凝血功能障礙，是否出血量很多不易停止，是否穿刺困難而反復(fù)多次穿刺不愿改換麻醉方法。硬膜外穿刺出血，不一定都會發(fā)生藥物中毒反應(yīng)，要視損傷血管破口大小而定。報(bào)道中多認(rèn)為導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)，這種可能性較小，更大可能是硬膜外注藥后升高了腔內(nèi)壓力，促進(jìn)局麻藥從血管破口進(jìn)入血液。尚需實(shí)驗(yàn)證實(shí)。要區(qū)別

3、導(dǎo)管是否進(jìn)入血管，在血凝固前觀察流出速度和壓力柱便可推測。(二)局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻偶有發(fā)生，處理不當(dāng)會致死亡。某院25176例硬膜外麻醉中發(fā)生6例（0.024%）。多為穿刺針刺破硬脊膜未被發(fā)現(xiàn)，或者是太硬的導(dǎo)管刺破硬脊膜，注射試驗(yàn)劑量后發(fā)生全脊麻。及時發(fā)現(xiàn)和積極支持循環(huán)、呼吸，不至于死亡。（三）拔管困難和導(dǎo)管折斷時有發(fā)生，各醫(yī)院發(fā)生率不一樣，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和導(dǎo)管質(zhì)量有些關(guān)系外，過去導(dǎo)管是多次使用，質(zhì)地變硬，易刺破硬脊膜，且易折斷

4、?，F(xiàn)在采用一次性導(dǎo)管，發(fā)生機(jī)會減少。拔管困難和置管順利與否可能有關(guān)，和體位改變也可能有關(guān)。打折之處多在導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔時，為收縮的肌肉所夾住，或?yàn)楣沁吘壦ㄗ。昧Π螘r造成折斷。一般斷管留在硬膜外腔沒有妨礙。某院一例斷管遺留15年無后遺癥，我們一例也有15年之久。也有報(bào)道立即手術(shù)取出。（四）神經(jīng)根損傷，多是穿刺點(diǎn)偏離棘突中線，越過橫突，在椎間孔附近刺傷神經(jīng)根。多發(fā)生在初學(xué)者。雖然病人在3~6月可愈，但痛苦很大且不能正常工作。導(dǎo)管在硬膜外腔刺傷神經(jīng)根機(jī)會太少，有報(bào)道硬膜外鎮(zhèn)痛時，導(dǎo)管壓迫神經(jīng)根造成損傷。（五）膽心反射造

5、成的心動過緩較多見，容易處理，如果未及時處理，或者同時伴有低氧血癥、高碳酸血癥以及嚴(yán)重的手術(shù)刺激，可發(fā)生意外的心跳驟停。這與硬膜外麻醉不完善有關(guān)系，為安全起見多采用全麻。發(fā)生率無詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)資料。（六）截癱的發(fā)生較少，但后果嚴(yán)重，發(fā)生截癱的原因與腫瘤有關(guān)者4例，術(shù)前應(yīng)重視病史詢問，加強(qiáng)檢查，病人可能沒有預(yù)兆的癥狀和體征，硬膜外麻醉后才引起截癱，可能與硬膜外腔壓力升7高有關(guān)。硬膜外腔注入空氣過量，結(jié)果在脊髓周圍形成環(huán)狀壓迫。此外操作粗暴，直接刺入脊髓，甚至置管注射局麻藥，造成脊髓損傷。脊髓缺血也可導(dǎo)致截癱，老年人硬膜外麻

6、醉或腎上腺素過量，易造成缺血性損害。（七）硬膜血腫壓迫，發(fā)生在以下情況：穿刺困難，反復(fù)操作，出血量多，形成血塊。腹腔內(nèi)壓力過高，如足月妊娠、腹水過多、腹內(nèi)巨大腫瘤、腸梗阻等，硬膜外腔靜脈發(fā)生怒張，穿刺時易損傷出血形成血腫。有凝血功能障礙的，多數(shù)在麻醉前就放棄了硬膜外麻醉。二、預(yù)防措施（一）嚴(yán)格選擇適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握硬膜外麻醉的適應(yīng)證。脊椎畸形者穿刺多半困難，勉強(qiáng)穿刺出血機(jī)會多。脊椎疾病如椎管內(nèi)腫瘤，脊椎結(jié)核伴有冷濃瘍，脊椎外傷，曾作多次硬膜外麻醉者，都不應(yīng)選作硬膜外麻醉。凝血功能障礙者應(yīng)為禁忌。特別要排除一些內(nèi)科疾病，

7、常有誤診為外科疾病而手術(shù)者更應(yīng)警惕。易發(fā)生血流動力學(xué)紊亂的病人，硬膜外麻醉是不適宜的。有報(bào)道一心肌梗死病人在硬膜外麻醉下手術(shù)，上下肢驅(qū)血帶后死于新的梗死。不要將硬膜外麻醉看作是簡單技術(shù)操作，有求必應(yīng)，吊以輕心。（二）改進(jìn)操作技術(shù)目前操作技術(shù)不規(guī)范，沒有操作規(guī)程。多數(shù)危及生命的并發(fā)癥與操作有關(guān)?，F(xiàn)在多用側(cè)穿法，穿刺點(diǎn)離開棘突中線在1cm以內(nèi)，穿刺針與皮膚垂直進(jìn)針抵達(dá)椎板背面，漸向正中傾斜，在腰段可直接探找黃韌帶，在胸段則抵觸棘突根部，穿刺針方向可向頭端漸傾斜，每次傾斜約2~3mm，幅度不宜過大，針尖不離開椎扳。抵黃韌帶

8、有質(zhì)密感，針進(jìn)入黃韌帶后有落空感。主要靠手感，注射器內(nèi)氣泡不壓縮，只是客觀反映，不宜過多注入液體或空氣。穿刺成功后置管應(yīng)該很順利。置管前應(yīng)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，包括硬度、韌性、有無折痕等。如果穿刺針有出血，量多成滴應(yīng)放棄穿刺。少量出血可以置管。如導(dǎo)管內(nèi)有血回流很快凝固，應(yīng)拔出換間隙重新穿刺置管，或者放棄操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血藥或溶栓藥，目