硬膜外麻醉并發(fā)癥

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1、脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥是指因這類麻醉后引起脊髓、神經(jīng)根（前根或后根）或外周神經(jīng)干的損害以及腦脊液壓力變化所產(chǎn)生的感覺與運動功能障礙。解剖生理與病理基礎?　　脊髓由中央灰質(zhì)與周圍白質(zhì)所組成，灰質(zhì)含有細胞及神經(jīng)纖維，白質(zhì)只含有神經(jīng)纖維，灰質(zhì)前角含有大的運動神經(jīng)細胞，它支配軀干、四肢所有的隨意肌，后角含有較小的神經(jīng)細胞，它與感覺及脊髓反射有關，灰質(zhì)的中央側(cè)角有自主神經(jīng)功能，在腰部為交感，骶部為副交感。每一脊髓節(jié)段的白質(zhì)均為灰質(zhì)分三對柱狀物，即前柱、側(cè)柱與后柱，發(fā)自大腦及皮質(zhì)下（紋狀

2、體和前縫核）傳導運動沖動的纖維進入前柱或側(cè)柱，傳導感覺的纖維在下一節(jié)段橫越脊髓而進入側(cè)柱或后柱，因此，前柱為運動纖維，后柱為感覺纖維，側(cè)柱則兩者兼有。脊髓節(jié)段的損害能產(chǎn)生各種不同的生果，前角受損即產(chǎn)生下運動神經(jīng)元綜合癥，其特征為相應肌肉的弛緩性癱瘓，伴有節(jié)段反射消失，癱瘓的肌肉明顯萎縮。骶部前角受損則大小便失禁。若損害僅限于前柱白質(zhì)（局部動脈血栓形成），在血運阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌發(fā)生癱瘓，因中樞對脊髓細胞有調(diào)節(jié)作用，故損害部位以下由于未受損脊髓的釋放作用而增強了節(jié)段反射弧的活動，即深腱反射亢進

3、及肌張力增加，造成痙攣性癱瘓，大小便潴留，這些征候形成了上運動神經(jīng)元綜合征。后角與后柱病變，損害相應體區(qū)的外周感覺通路，引起感覺遲鈍與反射活動減弱，有些本體感覺仍可通過側(cè)柱傳導（脊髓空洞癥）。側(cè)柱損害罕見，若受損可產(chǎn)生上運動神經(jīng)元合并感覺缺失的綜合癥。中央灰質(zhì)破壞通常與整個脊髓節(jié)段被侵犯有關，可發(fā)生于硬膜外血腫、膿腫或腫瘤的壓迫。胸段脊髓中央部的廣泛損害可導致血管運動功能障礙，出現(xiàn)體位性低血壓，皮溫變化與出汗。脊神經(jīng)根的損害表現(xiàn)為：前根受損產(chǎn)生下運動神經(jīng)元綜合癥，即肌力減弱或喪失，反射消失，肌肉萎縮與松

4、弛。后根受損產(chǎn)生疼痛、感覺遲鈍、皮膚麻木或反射性痙攣。另外，脊髓的血液供應特點與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥也有密切關系。脊髓的血液供應較差，從顱內(nèi)椎動脈發(fā)出的一條前脊髓動脈和兩條后脊髓動脈十分細長，這些血管沿脊髓全長走行，隨長度增加，血管內(nèi)壓力迅速減低。前脊髓動脈供血于脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動脈供應脊髓后1/3區(qū)域。前脊髓動脈發(fā)生病變表現(xiàn)為運動功能障礙，稱為前脊髓動脈綜合征。單純損傷后脊髓動脈則表現(xiàn)為感覺障礙，多為感覺分離（后柱破壞平面以下深感覺失。而痛溫覺存在）及整個損害平面麻木，皮膚反射與腱反射消失，

5、稱為脊髓后動脈綜合征。由于脊髓前、后動脈的血液供應不足，必須依靠根動脈加強，但根動脈細小，多數(shù)只供應于神經(jīng)根，能進入脊髓者只有數(shù)條，最粗者為大根動脈，它從胸6～腰3的左側(cè)進入椎間孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由該動脈供應，在左側(cè)椎旁做廣泛剝離術時可能損傷該動脈。?發(fā)病原因與表現(xiàn)?　　脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很低，但其后果很嚴重，可造成癱瘓或死亡。Dawkins曾報告，硬膜外麻醉引起暫時性癱瘓0.1%，永久性癱瘓0.02%，Elsen報告癱瘓0.15%,感覺異常0.25%。最近Auroy

6、等（1997）71，053例脊麻與硬膜外麻醉（脊麻40，640例硬膜外麻醉30，413例）的并發(fā)癥進行了前瞻性臨床研究，結果有29例發(fā)生心跳驟停，發(fā)生于脊麻26例，發(fā)生于硬膜外麻醉3例。發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥（根性病變、馬尾綜合癥、癱瘓）34例，其發(fā)生率為0.047%。Freedman等（1998）對1，863例脊麻的神經(jīng)并發(fā)癥進行前瞻性臨床研究，結果發(fā)現(xiàn)麻醉消失后有短期的神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為臀部、大腿疼痛、感覺遲鈍。利多卡因發(fā)生率最高，其次是地卡因，布比卡因，截石位與膝關節(jié)彎曲的手術體位的發(fā)生率比其它體位高，認為

7、與腰骶部神經(jīng)受牽拉有關。?穿刺或?qū)Ч軗p傷?　　穿刺損傷脊髓極為罕見，若誤穿入脊髓可產(chǎn)生劇烈疼痛，偶爾發(fā)生意識消失或暫時性動脈血壓增高。神經(jīng)根受刺激或損傷較為常見，其感覺障礙多于運動障礙。硬膜穿破后腦脊液外漏，顱內(nèi)壓減低，腦血管代償性擴張，疼痛感受器牽拉，導致前額與枕部疼痛，直立時加重，平臥減輕，孕婦發(fā)生率較高，口服或肌注咖啡因等綜合療法效果較好。劇烈或長時間頭痛可行硬膜外腔自身血液填充（5～10mL）或持續(xù)硬膜外腔點滴生理鹽水（30mL/h，連續(xù)24小時）。?　　插入之導管太堅硬可引起神經(jīng)根損傷，導管過

8、長容易打結，有報道導管留置引起脊髓前動脈綜合征，拔出后癥狀消失。?血腫壓迫?　　硬膜外腔血腫或膿腫壓迫脊髓可引起癱瘓。硬膜外腔血管從豐富，穿刺或放置導管易引起出血，出血發(fā)生率約為9.6%～25.9%。血腫壓迫造成癱瘓在硬膜外麻醉神經(jīng)并發(fā)癥中占第一位。術前接受較長時間抗凝藥治療、凝血功能障礙或血小板減少癥、老年人動脈硬化與高血壓、多次穿刺不順利或穿刺時有明顯出血等，則容易引起硬膜外腔出血，形成血腫壓迫。壓迫對脊髓引起的損害與壓力大小、壓迫速度