硬膜外麻醉并發(fā)癥劉先義

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1、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉先義硬脊膜外腔阻滯具有輝煌悠久的歷史，因其麻醉平面的節(jié)段性及麻醉時間可調(diào)控性、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛、相對對機體影響“小”、對術(shù)后治療有利等，目前仍然是國內(nèi)各級醫(yī)院采用最為廣泛的麻醉方法硬膜外腔阻滯可阻斷相應(yīng)節(jié)段脊髓的感覺及運動神經(jīng)、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的傳入纖維，遮阻了局部的有害刺激，擴張外周血管，體循環(huán)阻力下降，減輕心臟前后負荷，上胸段硬膜外腔阻滯可改善心肌氧的供需平衡，降低惡性心律失常的發(fā)生率。與氣管內(nèi)全麻聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制機體對麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)但這種麻醉方法在臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥，有的可引起極其嚴重的后果，值

2、得重視?，F(xiàn)將有關(guān)并發(fā)癥分述如下：一、低血壓低血壓是硬脊膜外腔阻滯最常見的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的原因：1.交感神經(jīng)阻滯?小動脈擴張（SVR?）+小靜脈擴張?回心血量??Bp?2.平面>T4?副交感神經(jīng)功能亢進?P??CO??Bp?3.運動神經(jīng)阻滯后，肌肉張力?→“肌泵”作用減弱或消失，?CO↓?BP↓4.循環(huán)功能代償不全者（心臟病、高血壓等），未阻滯區(qū)域血管的收縮不能代償阻滯區(qū)域血管的擴張，極易發(fā)生BP↓5.術(shù)前有水電解質(zhì)失衡，低血容量者，未經(jīng)有效的處理，應(yīng)用硬脊膜外腔阻滯，血壓下降急驟防治：1.掌握好適應(yīng)證，有水電解質(zhì)失衡、低血容量者，盡量不用或者經(jīng)有效的術(shù)前準備和處理后慎重

3、使用硬脊膜外腔阻滯2.循環(huán)功能代償不全者，小心應(yīng)用，少量分次給藥3.擴充血容量。（5-10ml/kg.h,術(shù)中）。未麻醉、未手術(shù)前擴容4.心動過緩，BP下降不明顯時，可用阿托品0.25-0.5mg靜注5.血管收縮劑的應(yīng)用：①常用麻黃素10mg/次靜注，連續(xù)使用三次以上效果不好時，考慮調(diào)換藥物②阿拉明+多巴胺，持續(xù)靜脈滴注，“濃度、速度調(diào)節(jié)”③苯腎上腺素（0.3-0.5mg）靜注，血壓可能驟升④甲氧胺-10mg+10%Gi.v，可反射性的減慢心率二、呼吸抑制原因：1.上胸部或頸部硬脊膜外腔阻滯時局麻藥濃度偏高，阻滯達T2-T4，肋間肌麻痹；阻滯達C4，膈肌運動受限2.低

4、、中位硬脊膜外腔阻滯藥量過大，阻滯范圍極廣，肋間肌、膈肌運動受影響3.局麻藥中毒，呼吸中樞受抑制4.鎮(zhèn)靜止痛藥使用不當防治：1.上胸段、頸部硬脊膜外腔阻滯使用低濃度藥液（1%-1.2%Lidocaine）；盡量不用呼吸抑制劑；出現(xiàn)呼吸困難時，面罩輔助呼吸；呼吸停止，應(yīng)氣管插管，控制呼吸2.掌握好用量并防止麻藥誤入血管3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定三、全脊髓麻醉臨床可見典型全脊麻和延遲性全脊麻1.典型全脊麻:臨床表現(xiàn)—進行性呼吸抑制、顯著血壓下降、意識消失或抽搐2.延遲性全脊麻：少數(shù)病人延遲至注藥后30分鐘或更長的時間才出現(xiàn)體征。其機制可能是局麻藥沿軟膜下間隙或硬膜下間隙向上擴散所致。

5、有人報告發(fā)生率在0.016%?0.55%原因：1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛網(wǎng)膜見腦脊液流出，常采用退針后置入硬脊膜外腔導(dǎo)管，或改間隙實施硬脊膜外腔阻滯，局麻藥自裂口滲入蛛網(wǎng)膜下腔2.硬脊膜外腔導(dǎo)管進入蛛網(wǎng)膜下腔①導(dǎo)管太硬（冬季時多見）；②導(dǎo)管口有活瓣性物質(zhì)阻塞，反復(fù)抽吸無腦脊液；③麻醉過程中導(dǎo)管進入蛛網(wǎng)膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸時產(chǎn)生負壓，使硬膜緊貼導(dǎo)管并受胸腹腔壓力變化影響，不斷與導(dǎo)管摩擦，使其破裂，導(dǎo)管或藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔4.操作過程中，針稍偏斜，針尖在神經(jīng)根硬膜的遠端，損傷了神經(jīng)外膜或束膜，局麻藥可滲入神經(jīng)束膜下間隙，并沿此或軟膜下間

6、隙擴散5.硬膜下間隙擴散。由于穿刺困難，刺傷了硬脊膜，使局麻藥在硬膜下間隙擴散，常引起延遲性全脊髓麻醉防治：1.選用硬脊膜外腔阻滯時，應(yīng)有充分應(yīng)付意外的思想準備和藥品準備。如麻醉機、氣管插管、急救藥品等2.操作要輕柔、準確，進入硬脊膜外腔的體征要明確，一般不用單次阻滯，多選用連續(xù)阻滯3.穿破了硬脊膜，有腦脊液外溢時，一般應(yīng)改換麻醉方法；改換間隙穿刺實施硬脊膜外腔阻滯時，應(yīng)分次小量給，嚴密觀察病人的反應(yīng)；導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，低位時可采用連續(xù)腰麻4.每次推藥前均應(yīng)抽吸，排除活瓣性組織阻塞，防止導(dǎo)管中途進入蛛網(wǎng)膜下腔5.一旦發(fā)生全脊髓麻醉，立即氣管插管，進行有效人工呼吸；應(yīng)用血管

7、收縮藥升壓；心搏停止時，立即進行人工心臟擠壓，進行心臟復(fù)蘇四、心搏驟停心搏驟停是硬脊膜外腔阻滯最危險的并發(fā)癥。有人報告發(fā)生率在0.009%?0.059%之間，死亡率在50%以上原因：1.局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，未及時發(fā)現(xiàn)和進行有效的搶救，因心肌急性缺血缺氧，而致心搏驟停2.術(shù)前病情危重，脫水、酸中毒、低血容量等情況未得到有效處理—循環(huán)處于代償邊緣而未引起重視，硬脊膜外腔阻滯易出現(xiàn)廣泛平面，血壓急劇下降，導(dǎo)致心搏驟停3.合并高血壓、冠心病或其他心臟病的病人，常有潛在性循環(huán)功能障礙，選用硬脊膜外腔阻滯，易發(fā)生心搏驟停4.