胰十二指腸切除術(shù)預(yù)防胰瘺的臨床研究(附102例Whipple術(shù)無胰瘺報(bào)告).doc

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1、胰十二指腸切除術(shù)預(yù)防胰瘦的臨床研究（附102例Whipple術(shù)無胰瘦報(bào)告）中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志2000年第2期第4卷經(jīng)驗(yàn)交流作者：李漢賢關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)；胰痿［提要］1981年12月?1999年5月間，山作者主術(shù)胰十二指腸切除術(shù)102例，采用如下綜合措施至點(diǎn)預(yù)防胰痿：作好圍手術(shù)期處理，固定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主術(shù)，套迭吻合時(shí)內(nèi)外兩層縫線間嚴(yán)密不留間隙的縫合，套迭吻合內(nèi)嵌胰管吻合，胰管支撐內(nèi)、外引流，膽腸外引流，帶蒂大網(wǎng)膜包裹吻合口，安放可靠的腹腔引流等。結(jié)果采用綜合措施的102例術(shù)后無1例發(fā)生胰痿。作者認(rèn)為綜合措施有助于預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰痿發(fā)生，黃疸病例亦可爭取一期胰十二指腸切除。［中

2、圖分類號(hào)］R657.5；R656.6［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B［文章編號(hào)］1009-2188（2000）02-0135-02胰痿是胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）最嚴(yán)重和最常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道胰痿的發(fā)生率為3.6%?18.5%,死亡率為10%?40%,近年有明顯下降［1］。1981年12月至1999年5月，其中作者擔(dān)任主術(shù)者102例，采用多種措施重點(diǎn)預(yù)防胰瘦，結(jié)果無1例胰痿發(fā)生。1臨床資料1.1—?般資料本組102例，男性64例，女性38例，年齡25?67歲。膽管壺腹部癌46例，膽總管癌10例，胰頭癌19例，十二指腸癌及肉瘤13例，胃癌侵犯胰十二指腸7例，結(jié)腸肝曲癌侵犯胰十二指腸6例，慢性胰腺

3、炎1例。黃疸情況13例病人無黃疸°黃疸病人89人，其中術(shù)前血清總膽紅素＜170mmol/L者24人，170?340nimol/L者48人，＞340mmol/L者17人，最高者為460mmol/Lo1.2手術(shù)方法全組病例均為一期胰十二指腸切除吻合。再建方法采用Child術(shù)式，即吻合順序?yàn)橐饶c、膽腸、胃腸；胰腸吻合主要采用胰腸端端套入式，少數(shù)采用端側(cè)吻合。1.3預(yù)防胰痿措施1.3.1兩層吻合縫線間嚴(yán)密無間隙的胰腸套迭術(shù)Child原術(shù)套迭吻合的深度為2cm,山于套迭部較寬，內(nèi)外二層縫線間多有一點(diǎn)距離，町能有潛在間隙造成微量積液。本組全部病例吻合采用間斷1號(hào)絲線兩層吻合，胰斷端進(jìn)針較深，并注意兩層

4、縫線靠緊不留間隙。將胰斷端嚴(yán)密套入空腸內(nèi)約1.5cmc1.3.2套迭內(nèi)嵌胰管吻合胰腺內(nèi)層吻合時(shí)，前后壁各2針經(jīng)主胰管斷緣穿過與腸吻合，打結(jié)時(shí)將腸粘膜與胰管斷口對(duì)好，使套入式的吻合口內(nèi)嵌胰管吻合，但胰管吻合并不強(qiáng)求很嚴(yán)密。采用預(yù)置縫線，縫針從胰管口內(nèi)進(jìn)針向胰腺外縫出易完成此類吻合。有些病例而后壁只各縫上1針，僅1例因術(shù)中未找到胰管而放棄胰管吻合。1.3.3胰管支架內(nèi)、外引流本組60例行支架內(nèi)引流，取長約6-8cm合適口徑的硅膠管，作數(shù)個(gè)側(cè)孔，置于胰管內(nèi)3?4cm,并縫1針固定。另有41例因術(shù)中考慮營養(yǎng)差、病程晚、或吻合不放心改作支架外引流，置于胰管內(nèi)的引流管另一端從腸壁和腹壁戳口引出體外。術(shù)

5、后常壓或負(fù)壓引流，必要時(shí)進(jìn)行沖洗。1.3.4膽腸支架外引流膽管一空腸吻合口內(nèi)置入乳膠管一條，膽管及空腸內(nèi)部分均作側(cè)孔，與胰管外引流分別從腸壁戳孔引出體外，術(shù)后低負(fù)壓吸引。1.3.5帶蒂大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口除大網(wǎng)膜全被根治性切除外，91例病人的胰腸吻合口用帶蒂大網(wǎng)膜片包裹一?圈，并間斷縫合數(shù)針固定于胰空腸壁。1.3.6膽腸吻合口、胰腸吻合口后下方各置一條可靠腹腔負(fù)壓引流管。1.3.7營養(yǎng)支持部分病人術(shù)前后接受了短期的腸外營養(yǎng)支持。2結(jié)果本組102例術(shù)后無胰瘦，腹腔引流液胰酶不高。發(fā)生粘連性腸梗阻1例，膽瘦1例，均保守治愈。1例胰頭癌行擴(kuò)大肢十二指腸切除的局部晚期病例(合并肝總動(dòng)脈、門靜脈部分

6、切除再建)，術(shù)中出血較多，術(shù)后發(fā)生DIC治療無效死亡，死亡率0.98%o3討論作者主術(shù)胰十二指腸切除手術(shù)，連續(xù)102例無胰痿發(fā)生，其它并發(fā)癥死亡1例(0.98%)?？梢姽潭ㄓ薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行胰十二指腸切除手術(shù)，可以減少胰痿的發(fā)生及手術(shù)危險(xiǎn)性［2］。本組多數(shù)病例有較深黃疸，術(shù)前未行PTCD減黃，也未分二期手術(shù)?？梢婞S疸也并非必致胰痿的因素，Cullen［3］的研究也未證實(shí)黃疸與術(shù)后胰痿死亡率有關(guān)。作者認(rèn)為可靠的手術(shù)操作可抵消黃疸的影響。另據(jù)報(bào)道PTCD并未能降低胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥，而其本身卻有出血、膽?zhàn)艏案腥镜炔l(fā)癥，并延長手術(shù)治療時(shí)間，故目前不強(qiáng)調(diào)術(shù)前?應(yīng)用。Child術(shù)套入吻合的深度

7、為2cm，認(rèn)為套入較多可更牢固，以防胰痿，但Child法并未比Whipple法減少胰痿。這是因?yàn)橐葘?shí)質(zhì)松脆和胰斷端組織易自溶液化，作者體會(huì)縫合要進(jìn)針較深確保牢固，內(nèi)外兩層的縫線要靠緊，中間不要留死腔。套入過寬內(nèi)外兩層縫線間易留有空隙，難免偶會(huì)有胰液積滯影響愈合。筆者的套入深度約為1.5cm3如此方法，對(duì)胰腺殘端粗大難以套入空腸者，采用Whipple法的胰腸端側(cè)吻合，效果一樣。本組在套迭的吻合口內(nèi)嵌胰管空腸吻合，目的是使它