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1、姓名高莉職業(yè)教師性別女出生地白銀市白銀區(qū)年齡28歲入院時間2014-01-0811:30婚姻未婚記錄時間2014-01-0811:50民族漢族病史敘述人本人白銀區(qū)水川中心衛(wèi)生院入院記錄姓名：高莉科室：內(nèi)科床號：4病案號：140004主訴：咳嗽、咳痰5天，加重2天?？人浴⒖忍?、伴有胸悶、氣促2天?，F(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、伴有胸悶、氣促2天?；颊哂谌朐呵?天不慎受涼后出現(xiàn)咽部疼痛不適，咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，量多易咳出，無咯血、發(fā)熱、胸悶、氣促，無低熱、盜汗，無呼吸困難等癥狀，偶感口干、發(fā)冷，無渾身酸困，無惡心、嘔吐，無雙下肢浮腫。就診于當(dāng)?shù)?/p>
2、私人診所，給予口服藥物治療（具體不詳）后，癥狀未見緩解。入院前2天，上述癥狀加重，為求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診以“1.急性支氣管炎2.慢性膽囊炎”收住入院。患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。既往史：既往2年前患有慢性膽囊炎。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生長于原籍，久居當(dāng)?shù)兀裾J(rèn)疫水接觸史及疫區(qū)居住史。無不良嗜好，否認(rèn)理化物接觸史。月經(jīng)史：14歲初潮，6-7/28-30,平素月經(jīng)
3、規(guī)律，無痛經(jīng)史，白帶正常。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病病史。體格檢查T：36.8℃P：82次/分R：20次/分Bp：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，問答切題，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正無畸形，雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻腔通暢，副鼻竇區(qū)無壓痛，聽力如常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸部對稱，頸動脈搏動無異常
4、，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動減弱，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫減弱。肋間隙無增寬，雙側(cè)呼吸動度均勻，無胸膜摩擦感，語顫無增減。雙肺叩診呈濁音，肺肝濁音界叩診不清。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及明顯哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，無震顫及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無浮腫
5、，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:暫缺。初步診斷：1.急性支氣管炎2.慢性膽囊炎醫(yī)師簽名：首次病程記錄2014-01-0811:30患者高莉，女，28歲，教師，白銀市人?；颊咧饕颉翱人浴⒖忍?天，加重2天”入院?？人浴⒖忍?、伴有胸悶、氣促2天?；颊哂谌朐呵?天不慎受涼后出現(xiàn)咽部疼痛不適，咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，量多易咳出，無咯血、發(fā)熱、胸悶、氣促，無低熱、盜汗，無呼吸困難等癥狀，偶感口干、發(fā)冷，無渾身酸困，無惡心、嘔吐，無雙下肢浮腫。就診于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所，給予口服藥物治療（具體不詳）后，癥狀未見緩解。入院前2天，上述癥狀加重，為
6、求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診以“1.急性支氣管炎2.慢性膽囊炎”收住入院。患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。體格檢查T：36.8℃P：82次/分R：20次/分Bp：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，問答切題，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正無畸形，雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻腔通暢，副鼻竇區(qū)無壓痛，聽力如常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)
7、紺，伸舌居中，咽輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸部對稱，頸動脈搏動無異常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動減弱，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫減弱。肋間隙無增寬，雙側(cè)呼吸動度均勻，無胸膜摩擦感，語顫無增減。雙肺叩診呈濁音，肺肝濁音界叩診不清。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及明顯哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，無震顫及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊
8、痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：1.急性支氣管炎2.慢性膽囊炎診斷依據(jù)：1.病史：咳嗽、咳痰5天，加重2天。2.體征：T：36
