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1、甲亢危象的診斷與治療附病例討論病例報(bào)告1：男性，30歲。胸悶，四肢發(fā)麻無力4h來院。既往有發(fā)作性雙下肢不能活動(dòng)史，無明確甲亢病史。體檢：神清，顱神經(jīng)(一)，四肢肌力0級(jí)，血鉀1．8mmol／L。予補(bǔ)鉀治療。4h后，呼吸困難伴咳嗽、黃痰。神志模糊，T39℃，心率140次／分，BP12O／60mmHg，呼吸40次／分，肺部濕羅音，皮膚濕熱；血WBC20X109／L，pH7.23，P0240.8mmHg,PC0249mmHg。予氣管切開、呼吸機(jī)維持，控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂，支持等對(duì)癥處理。躁動(dòng)不安、呼吸機(jī)抵
2、抗予咪唑安定控制，疑及甲亢危象合并呼吸肌麻痹，急測血T314.6pmol／L，T4112pmol／L，TSH<0.03pmol／mL。診斷:甲亢危象，評(píng)分75分，低鉀麻痹，肺部感染，呼衰I型.病例報(bào)告2患者女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)10年，意識(shí)不清10h”入院。1O年前診斷“甲亢”，服“他巴唑”等藥物治療后好轉(zhuǎn)，未正規(guī)服藥及監(jiān)測甲狀腺功能，病情反復(fù)，10h前被發(fā)現(xiàn)神志不清，煩躁來院。入院查體：T39．3℃，P190次/min，R45次/min，BP170/135mmHg急性重病容,昏迷狀.大汗淋
3、漓,大小便失禁.雙瞳0.3cm，光反射遲鈍，甲狀腺Ⅲ,可聞及血管雜音,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕嗚音,心界向左增大，心率190次/min，律齊，心尖部可聞及3／6級(jí)收縮期雜音，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：甲狀腺功能TSH0.01IU／mL，F(xiàn)T3>29.3pg／mL，F(xiàn)T4>5.8ng/Dl,TT3>8.0ng/mL，TT4>29.4g/dL；LDH375U／L,CK-MB54U/L；血糖15.9mmol／L，血鉀3.78mmol／L;血常規(guī)WBC10.61×109／L，中性粒細(xì)胞93.64％；氧飽和
4、度64％，血?dú)夥治鍪綪H7.410，PO250.2mmHg，PCO235.2mmHg；心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。入院診斷：甲亢危象，彌漫性毒性甲狀腺腫，甲亢心，心功Ⅳ級(jí)。概述在一些誘因如精神刺激、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等合并存在下，出現(xiàn)原甲亢癥狀加劇等一系列臨床表現(xiàn)，稱甲亢危象。甲亢危象發(fā)病率約為0.8％，老年女性發(fā)病率較高。據(jù)報(bào)道甲狀腺危象死亡率約為20-50%，其死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫和電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)心力衰竭和休克預(yù)示著病情危篤。主要表現(xiàn)為高熱、脈搏快而弱、煩躁不安、大汗、血壓升高、
5、腹瀉、嘔吐、譫妄、甚至昏迷。少數(shù)淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型表現(xiàn)，表現(xiàn)為低熱、低血壓、嘔吐、腹瀉、極度虛弱、神志淡漠、嗜睡、或精神異常、譫妄、昏迷，全身衰竭、休克。嚴(yán)重甲亢同時(shí)合并感染、敗血癥等其他疾病的患者如不能區(qū)分是否是甲狀腺危象，應(yīng)按甲狀腺危象處理。以與疾病程度不相稱的高熱或超高熱為特征，體溫40℃或更高，為區(qū)別重癥甲亢和甲亢危象的重要鑒別點(diǎn)。發(fā)病機(jī)制患者血中的甲狀腺激素驟然升高，是引起甲亢危象的重要機(jī)制。甲狀腺危象的發(fā)生可能是由于全身疾病引起甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，使與蛋白質(zhì)結(jié)合的激素過多轉(zhuǎn)化為游
6、離激素的緣故，另外可能同時(shí)合并的疾病引起細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白介素-6增高有關(guān)。此外，還與腎上腺能活力增加，機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的適應(yīng)能力降低所致的失代償有關(guān)。診斷1、有甲狀腺功能亢進(jìn)史，以及有嚴(yán)重感染、精神刺激、妊娠、手術(shù)、放射性碘治療等誘因。2、下列臨床表現(xiàn)3項(xiàng)以上者：(1)發(fā)熱，體溫超過390C。(2)脈搏超過140次／分，伴心律失?；蛐牧λソ摺?3)煩躁不安，大汗淋漓，脫水。(4)意識(shí)障礙，譫妄、昏迷。(5)明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉。3、血中甲狀腺激素(TT3、TT4、FT3、FT4)
7、極度升高，超敏TSH測定值極低。但T3、T4測定值的高低并不完全與甲亢危象輕重并行。甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)兆：1、患者持續(xù)性失眠和顯著體重減輕是較早征兆之一；2、生命體征變化：t>39℃，P>120次／min，呼吸急促，脈壓差增大且不穩(wěn)定；3、原有甲亢癥狀加重如嚴(yán)重乏力伴有高度興奮、煩躁、多汗、嘔吐、腹瀉等；4、血清T3、FT3較T4、FT4、TSH增高明顯；5、治療過程中驟停腎上腺皮質(zhì)激素；6、合并癥的癥狀突然加重如陣發(fā)性房顫發(fā)作頻繁等；7、電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鈉血癥等。線索：消瘦、高熱、快速心律失常（房
8、顫）、精神癥狀（疲弱、煩躁、昏迷）、多汗/脫水、突眼、甲狀腺大及血管雜音治療一般治療：絕對(duì)臥床休息，吸氧，避免不良刺激，保持安靜清潔，防墜床。建立靜脈通路補(bǔ)足液體，滴速以30-40滴/分，避免及治療心衰、肺水腫。高熱患者物理降溫，可用撲熱息痛，避免水楊酸制劑，應(yīng)用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。必要時(shí)冬眠療法。飲食從清淡逐步過渡到高蛋白、高糖、高熱量、糾正電解質(zhì)紊亂,足量維生素尤其是B族。如患者合并感染，應(yīng)盡快確定感染途徑，控制感染特殊治療：
