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1、房室傳導阻滯 心電圖學習與處理房室傳導阻滯的定義房室傳導阻滯是指竇房結發(fā)出的沖動，從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯。常見病因為器質性心臟病，各種心肌炎，洋地黃、奎尼丁等藥物影響；也可見健康運動員和重體力勞動者以及壓迫眼球和頸動脈竇、胸腔和頸部腫瘤刺激迷走神經等。房室傳導阻滯的分類①按阻滯部位常分為房室束分支以上與房室束分支以下阻滯兩類，其病因、臨床表現、發(fā)病規(guī)律和治療各不相同。②按病程分為急性和慢性房室傳導阻滯；慢性還可分為間斷發(fā)作與持續(xù)發(fā)作型。③按病因分為先天性與后天性房室傳導阻滯；或按阻滯程度分為不全性與完全性房室傳導阻滯。房室傳導阻滯的分類④從臨床角度看，按阻滯
2、部位和阻滯程度分類不但有利于估計阻滯的病因、病變范圍和發(fā)展規(guī)律，還能指導治療，因而比較切合臨床實際。房室傳導比就是房室傳導阻滯傳導的比值。房室傳導阻滯是指沖動在房室傳導過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度和二度房室傳導阻滯，后者又稱三度房室傳導阻滯，阻滯部位可在心房、房室結，希氏束及雙束支。疾病病因注意引起房室傳導阻滯的病因，有無器質性心臟病，是否長期或大量服用抗心律失常藥物，有無心臟手術、炎癥、電解質和酸堿失衡等原因，有無迷走神經張力過強、頸動脈竇綜合征等。疾病病因①以各種原因的心肌炎癥最常見，如風濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經興奮，常
3、表現為短暫性房室傳導阻滯。③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數停藥后，房室傳導阻滯消失。④各種器質性心臟病如冠心病、風濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導系統纖維化、退行性變等。⑦外傷，心臟外科手術時誤傷或波及房室傳導組織可引起房室傳導阻滯。癥狀體征病史注意有無頭暈、眩暈、暈厥等癥狀和癥狀的輕重。體檢注意心搏脫漏、心率緩慢程度及其變化等。一度房室傳導阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關閉所致。二度Ⅰ型房室傳導阻滯病人可有心搏暫停感覺。二度Ⅱ型房室傳導阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和
4、心功能不全，常在較短時間內發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導比例的改變。癥狀體征完全性房室傳導阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。診斷檢查心電圖檢查，可確定診斷，并應區(qū)分為不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室傳導阻滯。Ⅰ度房室傳導阻滯①P－R間期＞0.20秒
5、；②每個P波后，均有QRS波群。Ⅱ度房室傳導阻滯部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏現象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏；②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R間期比兩個P－P間期之和為短。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯①P－R間期固定，可正?；蜓娱L；②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖型。第Ⅰ度和第
6、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，阻滯部位多在房室結，其QRS波群不增寬；第Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。Ⅲ度房室傳導阻滯(完全性)①P波與QRS波群相互無關；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。治療方案1.積極治療可以去除的病因。2.維持一定水平的心室率，保持較理想的心排出量。3.上述治療無法防止阿-斯綜合征發(fā)作時，應考慮安裝臨時或永久性人工心臟起搏器。4.停止應用導致房室傳導阻滯的藥物，第一度與第二度Ⅰ型房室傳導阻滯預后好，無需特殊處理。治療方案5.阿托品有加速房室傳導糾正文
7、氏現象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導阻滯加重，故對第二度Ⅱ型房室傳導阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。6.完全性房室傳導阻滯，心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不必治療。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準備安置人工心臟起搏器。藥物治療（1）擬交感神經藥物：常用異丙腎上腺素每4小時舌下含5～10mg，或麻黃堿口服，0．03g，3～4次/d。預防或治療房室傳導阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0．5mg％異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴
