結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護理查房.ppt

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1、結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護理查房時間：2014年7月20日主持人：謝菊香地點：醫(yī)生辦公室主講人：羅芬參加人員：全科護士一、病情介紹：患者曠麥芬，女，78歲，湖南省衡陽市南岳區(qū)南岳鎮(zhèn)西街68號2棟301室居民。因“持續(xù)性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝膽一病區(qū)。因病情需要于2014年7月2日轉(zhuǎn)入我科。二、入院情況患者于2014年6月30上午9時左右無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部持續(xù)性脹痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無返酸、噯氣，無嘔血、黑便，無腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無盜汗。當時未予重視，未行何診治。約數(shù)小時后患者腹痛加重，逐漸擴散至全腹部

2、，呈持續(xù)性，疼痛難忍，遂至被家人送至南華大學附屬第三醫(yī)院就診，攝腹部立位片示：腸梗阻征象，右側(cè)膈下游離氣體影。腹部B超檢查示：1.膽囊缺如（術(shù)后）聲像；2.腹水（少量）?？紤]“消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎”，為求進一步診治遂轉(zhuǎn)至我院急診科就診，急診科體查后擬"腹痛查因"收入我院普外肝膽一病區(qū)。既往史患者既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史30年余，平時經(jīng)常服用藥物（包括激素，具體名稱不詳）治療。2004年在我院行膽囊切除術(shù)（具體不詳），2009年在外院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。查體轉(zhuǎn)入查體：體溫36.9℃，心率、脈搏69次/分，血壓100/59mmHg，自主呼吸，約21次/分，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，經(jīng)皮血氧

3、飽和度80%左右。平車推送入科，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識呈模糊狀，時有躁動不安，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼球結(jié)膜無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，雙側(cè)瞳孔反射遲鈍。鼻腔無異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，氣管居中，未見明顯頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱無畸形，自主呼吸稍促，雙肺野呼吸稍粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心界向左擴大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。查體腹膨隆，右上腹部可見一斜行傷口疤痕，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)傷口，敷料包扎固定穩(wěn)妥，打開敷料可見傷口皮膚對合可，無滲出，旁可見一傷口引流管，引流管引流通暢，

4、引流出少量淡紅色液體，左腹部可見一結(jié)腸造瘺口，造瘺袋內(nèi)有少量糞便，全腹腹肌稍緊張，無明顯包塊，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音0次/分。雙腎無腫大，肛門外生殖器無明顯異常發(fā)現(xiàn)，直腸指診未及腫物、血跡，脊柱無明顯畸形，被動活動可，左大腿外側(cè)可見一長約20cm縱行瘢痕，四肢中度浮腫。疼痛刺激四肢可收縮，定位欠準確，肌張力稍偏高，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。實驗室輔助檢查總膽紅素38.7umol/L↑、直接膽紅素13.6umol/L↑、間接膽紅素25.1umol/L↑、電解質(zhì)：氯107mmol/L↑、腎功能：尿素氮12.60mmol/L↑、血糖：6.6mmol/L↑、血脂：

5、總膽固醇2.74mmol/L↓、心肌酶譜：乳酸脫氫酶289U/L↑。血常規(guī)示：白細胞17.78×10^9/L↑、中性粒細胞數(shù)目14.99×10^9/L↑、單核細胞數(shù)目1.72×10^9/L↑、中性粒細胞百分比84.3%↑、淋巴細胞百分比5.3%↓；凝血功能：凝血酶原時間15.9秒↑、國際標準化比率1.35INR↑、纖維蛋白原6.20g/L↑人免疫缺陷病毒抗體(金標法)陰性。腹部B超示：未見異常；心電圖檢查示：竇性心律，ST改變。腹部立位片提示右側(cè)膈下游離氣體影。經(jīng)龍云志查房后，考慮消化道穿孔可能性大，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查后，于2014年7月1日急診在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)

6、現(xiàn)乙狀結(jié)腸下段有一直徑約0.3cm穿孔，行乙狀結(jié)腸穿孔遠端結(jié)腸封閉、近端乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后回病房，予重癥監(jiān)護，補液對癥治療，患者病情漸進展，出現(xiàn)意識改變，呼吸急促，血氧飽和度偏低，復(fù)查血常規(guī)示：淋巴細胞數(shù)目0.70×10^9/L↓、中性粒細胞百分比80.4%↑、血紅蛋白103g/L↓、紅細胞壓積33.10%↓；肝功能：總蛋白46.9g/L↓、白蛋白30.4g/L↓、球蛋白17g/L↓；電解質(zhì)：氯107mmol/L↑；腎功能：尿素氮9.60mmol/L↑；血脂：總膽固醇1.96mmol/L↓、高密度脂蛋白0.77mmol/L↓；心肌酶譜：乳酸脫氫酶213U/L↑、肌紅蛋白384.0n

7、g/ml↑；動脈血氣分析：酸堿度7.207↓、二氧化碳分壓30mmHg↓、氧分壓145mmHg↑、酸堿度(修正)7.207↓、二氧化碳分壓(修正)29.6mmHg↓、氧分壓(修正)145mmHg↑、二氧化碳總量13mmol/L↓、碳酸氫離子濃度12mmol/L↓、全血堿剩余-14.90mmol/L↓、標準碳酸氫離子濃度13.3mmol/L↓；糖化血紅蛋白7.60%↑；血酮體陰性；葡萄糖10.5mmol/L↑三、入科診斷一、膿毒癥；二、多器官功能障礙綜合征；