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《COPD護(hù)理查房記錄 (2).doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、呼吸內(nèi)科護(hù)理查房記錄XXX57床男性81歲診斷：1，慢性阻塞性肺病急性加重期2，高血壓，3級(jí)極高危3，腔隙性腦梗塞病情概述：主訴：患者因“反復(fù)咳嗽，氣促10年，加重伴頭昏1周”現(xiàn)病史：入院前10年，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。以咳出白色泡沫痰為主，以后秋冬季節(jié)，季節(jié)變換時(shí)期加重，間斷治療，伴氣促，以活動(dòng)后明顯。1周前，患者因受涼后，上訴癥狀復(fù)發(fā)加重，伴頭昏，無頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀，患者無發(fā)熱、畏寒、寒顫、無咯血、胸悶、胸痛癥狀。為求診治入我院。患者患病以來，精神、食欲、睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化，大小便無明顯異常。既往史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù)
2、、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，預(yù)防接種史不詳。既往“高血壓”8+年。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)，偶吸煙飲酒，無不良嗜好。適齡結(jié)婚，育有一子女，身體康健。家族史：否認(rèn)家中有類似疾病，否認(rèn)家中有遺傳疾病。體格檢查：T:36.5度，P:92次/分，R:20次/分，BP:98/86。發(fā)育好，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，語晰，對(duì)答扣題。存在的護(hù)理問題及措施：1、氣體交換受損：與氣道阻塞、氣道炎癥、支氣管痙攣、通氣不足、呼吸肌疲勞，分泌物過多，肺泡呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理措施：（1）休息與活動(dòng)，采取舒適體位，視病情安排適量活動(dòng)（2）病情觀察，觀察
3、咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況（3）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療。鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min每天持續(xù)15小時(shí)以上。（4）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸，膈式或腹式呼吸。2、清理呼吸道無效：與分泌物增多而粘稠，氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人多飲水，濕化氣道，達(dá)到稀釋痰液的目的。（2）藥物霧化吸入。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、祛痰藥物。3、睡眠障礙：與心累氣促夜間咳嗽咳痰，影響睡眠質(zhì)量有關(guān)護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人就寢前咳嗽排痰有利于病人睡眠（2）保持病房環(huán)境安靜，治療、護(hù)理動(dòng)作輕拿輕放，減少噪音（
4、3）睡眠障礙嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑保證病人的精力和睡眠質(zhì)量4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低，攝入減少，腹脹，呼吸困難，痰液增多有關(guān)護(hù)理措施：（1）改善病人飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐，飲食要以高蛋白高維生素清淡宜消化補(bǔ)充營養(yǎng)為主（2）機(jī)體消耗增多，告知病人攝取足夠飲食保證熱量，能吃則吃（3）遵醫(yī)囑用藥，改善胃口、增進(jìn)食欲（4）家屬用心搭配飲食，按照病人喜好選擇合適的飲食5、活動(dòng)無耐力：與疲勞，呼吸困難，氧供與氧耗失衡有關(guān)。護(hù)理措施：（1）根據(jù)病人病情制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，合理休息，適度運(yùn)動(dòng)。（2）矚患者臥床休息，堅(jiān)持氧療，防止二氧化碳潴留，改善氣促，減少氧耗。（3）高蛋白高維生素飲食，保
5、證足夠熱量6、潛在并發(fā)癥：感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹，高血壓急癥。護(hù)理措施：(1)密切觀察生命體征及意識(shí)狀況；(2)密切觀察皮膚、黏膜狀況有無發(fā)紺、肢端濕冷；(3)如出現(xiàn)生命體征等異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理。7、焦慮：與健康狀況的改變、病情危重有關(guān)護(hù)理措施：(1)關(guān)心體貼病人。(2)與病人和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，合理用藥，減輕癥狀增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。8、疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)護(hù)理措施：減少引起或加重頭痛的因素：為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭，改變體位的動(dòng)作要慢。9、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、視力
6、模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。護(hù)理措施：（1）避免受傷：定時(shí)測量血壓及時(shí)記錄，有與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息。（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理。遵醫(yī)囑用藥，告知病人避免久站。10、知識(shí)缺乏：與病員及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：（1）講解慢性阻塞性肺部疾病、高血壓，腔隙性腦梗塞的相關(guān)知識(shí)，耐心解釋家屬及患者的提問（2）講解治療和護(hù)理，講解靜脈用藥、口服用藥的作用，鼓勵(lì)病人參與護(hù)理治療，強(qiáng)調(diào)吸氧、按時(shí)服藥的重要性
