雙眼皮(切開+內(nèi)眥贅皮矯正)手術(shù)同意書.doc

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1、手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書病歷號(hào)：姓名性別女/男年齡歲電話術(shù)前診斷證件號(hào)碼手術(shù)名稱手術(shù)日期年月日根據(jù)有關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，需向就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)注意事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人的簽字同意，現(xiàn)告知如下：一禁忌癥：嚴(yán)重精神異常，嚴(yán)重心理障礙，嚴(yán)重心、肺、腎功能不全，嚴(yán)重血液病，身體存在感染病灶，手術(shù)部位感染等。二醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：1.鑒于醫(yī)學(xué)的局限性，手術(shù)存在麻醉意外、血腫、感染、腫脹、瘢痕等可能風(fēng)險(xiǎn)；2.術(shù)后腫脹期一般為數(shù)天至數(shù)月，因受術(shù)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位、手術(shù)方式不同而不同。3.手術(shù)可能遺留有瘢痕，多數(shù)患者較輕，但亦

2、有遺留明顯瘢痕的可能，瘢痕反應(yīng)的大小與受術(shù)者本人的體質(zhì)有關(guān)，個(gè)別反應(yīng)較重者應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，以期達(dá)到最佳效果。4.手術(shù)中所使用的各種醫(yī)用材料（縫合線等）及組織代用品（鼻假體、下頜假體、乳房假體等）,有排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診處理，此系受術(shù)者個(gè)體體質(zhì)所致，受術(shù)者應(yīng)對(duì)此事先理解。5.受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限及個(gè)體審美觀不同，手術(shù)醫(yī)師即使是憑借既往成功經(jīng)驗(yàn)所進(jìn)行的規(guī)范操作，手術(shù)非常成功，有時(shí)受術(shù)者仍認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)受術(shù)者在手術(shù)前應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，對(duì)手術(shù)效果保持清醒的認(rèn)識(shí)。（二）特殊風(fēng)險(xiǎn)：1.術(shù)后重瞼皺襞變淺、消失；2.兩側(cè)不完全對(duì)稱；3.內(nèi)眥

3、贅皮部分改善；4.內(nèi)眥部瘢痕增生可能；5.其他：三注意事項(xiàng)：1.受術(shù)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無(wú)行為能力的受術(shù)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)；2.受術(shù)者如有手術(shù)禁忌癥以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服藥（如阿司匹林、激素等），術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師，若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果由受術(shù)方負(fù)責(zé)。3.對(duì)于女性受術(shù)者，部分手術(shù)應(yīng)避開懷孕、哺乳、月經(jīng)期等特殊階段。4.受術(shù)者應(yīng)該根據(jù)需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X線等。5.受術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療，如有異常應(yīng)盡快來(lái)院就診，以便及時(shí)處理。四院方承

4、諾：1.院方承諾尊重受術(shù)者的隱私權(quán)，未經(jīng)受術(shù)者或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方泄露受術(shù)者的病情及病歷資料。2.院方承諾，不經(jīng)受術(shù)者或監(jiān)護(hù)人的同意，不將手術(shù)照片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3.院方承諾只使用經(jīng)過有關(guān)部門批準(zhǔn)的的醫(yī)用材料及組織代用品。五受術(shù)方或其監(jiān)護(hù)人承諾：1．受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知受術(shù)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。2.受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。3．受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將照片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和

5、科研教學(xué)。受術(shù)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)并授權(quán)下述醫(yī)師及其指定的助手為我實(shí)施手術(shù)。受術(shù)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名：醫(yī)師簽名：201年月日201年月日