申請?jiān)和鈱<視?huì)診及有創(chuàng)手術(shù)協(xié)議書.doc

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1、申請?jiān)和鈱<視?huì)診及有創(chuàng)手術(shù)協(xié)議書?患者性別年齡床號(hào)科室病歷號(hào):初步診斷本院醫(yī)師已告知患者詳細(xì)病情及診療經(jīng)過,我對其表示理解。針對患者病情,我自愿申請?jiān)和鈱<襾碓簩颊哌M(jìn)行會(huì)診,并對受邀專家醫(yī)療行為給予肯定:①申請?jiān)和鈱<視?huì)診目的□進(jìn)一步明確診斷□指導(dǎo)協(xié)助治療、手術(shù)②專家□自定□本院推薦醫(yī)院科醫(yī)師,職稱③我愿意承擔(dān)外請專家來院會(huì)診差旅費(fèi)、交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用。④我已被告知:院外專家會(huì)診的效果不能確定,在此免除經(jīng)規(guī)范診療操作后未達(dá)到預(yù)期效果的醫(yī)院和會(huì)診專家的責(zé)任。申請人簽字(拇指手?。簳r(shí)間:年月日

2、時(shí)分??(患者家屬請附有效證件材料)住院科意見主管醫(yī)師簽字年月日時(shí)分科主任簽字年月日時(shí)分醫(yī)務(wù)科意見:年月日[備注]此協(xié)議有效期只限本次會(huì)診

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