邀請?jiān)和鈱<視?huì)診申請審批表

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1、洪湖大沙湖醫(yī)院邀請?jiān)和鈱<視?huì)診申請審批表患者姓名夏傳芝性別女年齡73歲住院號20140041科室外科床號52床入院日期2014.1.4目前診斷膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。病歷摘要主因“尿黃、乏力一周”入院,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病,否認(rèn)藥敏史。PE:T36.8℃、P88bpm、R20bpm、BP100/60mmHg.營養(yǎng)中等,發(fā)育正常,神清,表情自如,步入病房,查體合作。全身皮膚粘膜中度黃染,淺表淋巴結(jié)未及,雙瞳等大等圓,鞏膜黃染,對光發(fā)射靈敏。頸軟,心率88次/分,率齊,各瓣膜間未聞及雜音,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干

2、濕性羅音,腹平軟,劍突下右上腹深壓痛,無反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無叩擊痛腸鳴音存在,移動(dòng)性濁音陰性,四肢肌力正常。輔檢同病歷所示,請會(huì)診協(xié)助手術(shù)麻醉。邀請專家武漢中南醫(yī)院醫(yī)院普外及麻醉科室喬建國和占大興會(huì)診目的□協(xié)助診斷□協(xié)助治療□協(xié)助手術(shù)□協(xié)助其他申請人(患方)意見我自愿申請:邀請上級醫(yī)院專家會(huì)診,(愿意/不愿意)負(fù)擔(dān)全部會(huì)診費(fèi)用(勞務(wù)、交通、食宿等費(fèi)用)?;挤胶灻耗暝氯湛剖覍徟庖姡嚎剖抑魅危耗暝氯蔗t(yī)務(wù)科審核意見:醫(yī)務(wù)科:年月日分管院領(lǐng)導(dǎo)審批意見:院領(lǐng)導(dǎo):年月日注:本審批表一式兩份,醫(yī)務(wù)

3、科和科室各保存一份。

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