邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)審批表

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1、洪湖大沙湖醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)審批表患者姓名夏傳芝性別女年齡73歲住院號(hào)20140041科室外科床號(hào)52床入院日期2014.1.4目前診斷膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。病歷摘要主因“尿黃、乏力一周”入院,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)藥敏史。PE：T36.8℃、P88bpm、R20bpm、BP100/60mmHg.營(yíng)養(yǎng)中等,發(fā)育正常,神清，表情自如，步入病房,查體合作。全身皮膚粘膜中度黃染，淺表淋巴結(jié)未及，雙瞳等大等圓，鞏膜黃染，對(duì)光發(fā)射靈敏。頸軟，心率88次/分,率齊,各瓣膜間未聞及雜音,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性羅音,腹平

2、軟，劍突下右上腹深壓痛,無(wú)反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛腸鳴音存在,移動(dòng)性濁音陰性，四肢肌力正常。輔檢同病歷所示，請(qǐng)會(huì)診協(xié)助手術(shù)麻醉。邀請(qǐng)專家武漢中南醫(yī)院醫(yī)院普外及麻醉科室喬建國(guó)和占大興會(huì)診目的□協(xié)助診斷□協(xié)助治療□協(xié)助手術(shù)□協(xié)助其他申請(qǐng)人（患方）意見(jiàn)我自愿申請(qǐng)：邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，（愿意/不愿意）負(fù)擔(dān)全部會(huì)診費(fèi)用（勞務(wù)、交通、食宿等費(fèi)用）。患方簽名：年月日科室審批意見(jiàn)：科室主任：年月日醫(yī)務(wù)科審核意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科：年月日分管院領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：院領(lǐng)導(dǎo)：年月日注：本審批表一式兩份，醫(yī)務(wù)科和科室各保存一份。