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1、甲狀腺危象第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科一.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象二.粘液性水腫（甲減）危象甲亢危象甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：是由于甲狀腺激素產(chǎn)生過(guò)多引起的，以氧化過(guò)程加速，代謝率增高，神經(jīng)興奮性增強(qiáng)為特點(diǎn)的一種臨床癥群也稱甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）“甲亢”只是一個(gè)功能診斷，為了正確地治療必需了解其病因甲狀腺世界甲狀腺聯(lián)盟咨詢委員會(huì)聲明甲狀腺疾病—嚴(yán)重影響公共健康的慢性非傳染性疾?。∟CDs:心血管疾病，癌癥，慢性呼吸性疾病，糖尿?。┟绹?guó)有2700-6000萬(wàn)潛在或明顯的甲狀腺病人。如甲亢，甲減
2、，免疫性甲狀腺炎，碘缺乏病，甲狀腺癌等，可引起高血壓、高血脂、胰島素抵抗、動(dòng)脈硬化、心功能異常、骨質(zhì)疏松、妊娠并發(fā)癥等。當(dāng)前甲亢治療的難點(diǎn)抗甲狀腺藥物仍是GD甲狀腺功能亢進(jìn)的首選治療方法，問(wèn)題是:服藥時(shí)間長(zhǎng)，有5-10年的；復(fù)發(fā)率高(30%～60%)，永久緩解率較低；Graves眼病治療困難；妊娠甲亢診治要慎重、嚴(yán)密觀察。病因和發(fā)病機(jī)制TRAB（TSH受體抗體）TSAB（TSH受體刺激性抗體）TSBAB（TSH受體刺激阻斷性抗體）結(jié)合TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）激活腺苷酸環(huán)化
3、酶甲狀腺濾泡結(jié)合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群-能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低-神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫-心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大-內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮-消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多-肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽(yáng)痿、男性乳房發(fā)育-造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少臨
4、床表現(xiàn)*甲狀腺體征Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無(wú)壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音，突眼結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤伴甲亢---單結(jié)節(jié)甲亢眼癥單純性突眼(非浸潤(rùn)性突眼)1.輕度突眼：突眼度不超過(guò)18毫米;2.Stellwag征：瞬目減少,炯炯發(fā)亮;3.上瞼攣縮，眼裂增寬;4.vonGraefe征：(上瞼攣縮癥)5.Joffroy征：(癥皺額減退癥)6.Mobius征：(輻輳無(wú)能癥)Graves眶病(浸潤(rùn)性眼征)1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2.眼球顯著突出,突
5、眼度多超過(guò)18毫米二側(cè)多不對(duì),少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫4.眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定5.眼瞼閉合不全見(jiàn)于50％的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)浸潤(rùn)性皮膚病變多見(jiàn)于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮多見(jiàn)于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺(jué)過(guò)敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹(shù)皮樣。治療方法藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療療效肯定使用安全療程較長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高簡(jiǎn)便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多抗甲狀腺藥物治療常用藥物：常用藥：硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲
6、硫咪唑（他巴唑MM）、賽治卡比馬唑（甲亢平CMZ）作用機(jī)制：(1)抑制甲狀腺激素合成(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3甲狀腺激素的分泌調(diào)節(jié)短反饋下丘腦長(zhǎng)TRH超短反饋反腺垂體饋TSH甲狀腺T3、T4靶組織下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素甲狀腺激素合成、貯存、釋放胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T
7、4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過(guò)氧化酶過(guò)氧化酶甲狀腺激素的代謝血漿碘 碘氧化 酪氨酸碘化/縮合ATP酶他巴唑－過(guò)氧化物酶碘化酶腺泡儲(chǔ)存水解酶水解釋放＋TBG丙基硫氧嘧啶－脫碘酶產(chǎn)生效應(yīng) 脫碘運(yùn)輸抗甲狀腺藥物（ATD）治療藥物治療分分三期：癥狀控制期（1-2月，甲狀腺激素血中半衰期約10天）減量期（2-3個(gè)月），甲亢治療“非平衡期”－－藥物治療2-6個(gè)月TSH才逐升高到正常，減量不宜太快維持量期（1.5-2年）兒童、青少年應(yīng)延長(zhǎng)服藥甲亢治療其它藥物β受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥
8、的癥狀抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換獨(dú)立機(jī)制阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心功能不全有效I131治療國(guó)際上最推崇的治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)療效確切甲低（終身）快捷、方便可操作性強(qiáng)較重的疾病較輕的疾病難治的疾病易治的疾病可能治療的疾病“終身”服藥的疾病手術(shù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥中、重度甲
