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《2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀病案管理.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)必須認(rèn)真學(xué)習(xí)的法規(guī)1《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等1.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專(zhuān)門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)?！綜】(1)設(shè)置病案科/室。(2)配置病案管理人員滿(mǎn)足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員<50%。(3)有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(4)配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！綛】符合“C”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿(mǎn)足醫(yī)院需求?！続
2、】符合“B”，并(1)有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。(2)非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員<20%。1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！綜】(1)有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。(2)有病案工作流程。(3)工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【B】符合“C”，并(1)有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。(2)有參加病案專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育的記錄。(3)病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并(1)病案管理
3、人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。(2)職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。2.按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2.1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求病歷記錄?！綜】(1)醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患者病歷。(2)保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。(3)住院患者的姓名索引：患者個(gè)人的基本信息。項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話(huà)、住院科室等詳
4、細(xì)信息?！綛】符合“C”，并(1)每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求。(2)質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。2.2為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！綜】1.對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診留觀患者的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢(xún)功能?！綛】符合“C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)
5、、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并職能部門(mén)要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。2.3為每一位住院患者建立并保存病案?！綜】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2.有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性?！綛】符合“C”，并1.通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門(mén)對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存
6、在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿(mǎn)意度高。2.4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)?！綜】1.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！綛】符合“C”，并1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求。2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3.病歷
7、中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施?！続】符合“B”，并主管職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》?！綜】1.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室
8、對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！続】符合“B”，并用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。2.6保持病案的可獲得性。【C】1.保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系
