跌倒墜床PDCA(修改后).doc

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1、2018跌倒/墜床不良事件個(gè)案追蹤--護(hù)理部2018年5月23日內(nèi)一科發(fā)生一起二級(jí)不良事件，患者于19:01時(shí)訴頭暈，洗漱時(shí)不慎跌倒，至左尺、橈骨遠(yuǎn)端骨折，情節(jié)較為嚴(yán)重。為了避免和減少類似事件再次發(fā)生，護(hù)理部針對(duì)跌倒/墜床不良事件展開個(gè)案追蹤。我院2017年全年共發(fā)生跌倒/墜床事件共25例，2018年1-5月共發(fā)生跌倒/墜床事件共8例，其中2018年5月共發(fā)生4例跌倒的不良事件。為夯實(shí)護(hù)理管理，提高患者安全，為此對(duì)跌倒/墜床事件做出分析。一、現(xiàn)狀分析2017年1-12月份、2018年1-5月，發(fā)生例數(shù)如圖所示：2017年1-2月份，各個(gè)科室存在護(hù)理

2、不良事件上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)和不報(bào)現(xiàn)象，通過職能科室的督查—反饋—通報(bào)等措施，同時(shí)通過醫(yī)院對(duì)《醫(yī)院安全不良事件報(bào)告制度》、《醫(yī)療不良事件報(bào)告的意義》、《非懲罰性護(hù)理不良事故報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制》等制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。3月份跌倒/墜床事件上報(bào)例數(shù)明顯增多，為此，護(hù)理部組織召開了護(hù)理安全管理委員會(huì)，提出了部分整改措施，4月份跌倒/墜床事件有所下降，雖然發(fā)生次數(shù)降低，但仍有跌倒墜床發(fā)生。2018年五月發(fā)生4例跌倒/墜床不良事件，其中二級(jí)一例，護(hù)理部等職能部門高度重視，要求各科室查找跌倒/墜床事件的根本原因。二、原因分析1、護(hù)理部通過組織召開護(hù)士長(zhǎng)、參加的針對(duì)跌倒

3、/墜床不良事件的護(hù)理不良事件專題會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴法，征集我院跌倒/墜床事件發(fā)生的原因。2、魚骨圖分析法機(jī)人未嚴(yán)格執(zhí)行住院患者跌打評(píng)估制度護(hù)士責(zé)任心不足，巡視觀察不細(xì)致患者疾病本身原因衛(wèi)生間未設(shè)置呼叫鈴患者年齡偏大，行動(dòng)不便缺少輔助設(shè)施如防滑墊等缺少輔助設(shè)施護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不足地面潮濕，滑培訓(xùn)學(xué)習(xí)流于形式，醫(yī)護(hù)人員不知曉職能科室督導(dǎo)不足陽(yáng)臺(tái)樓梯過高衛(wèi)生間照明過暗沒有反復(fù)進(jìn)行健康宣教未與其他部門聯(lián)合實(shí)施警示標(biāo)識(shí)不明顯測(cè)環(huán)料三、存在的問題針對(duì)2018年1-5月發(fā)生的8例跌倒我們發(fā)現(xiàn)：原因例數(shù)百分比安全宣教不到位112.5％工作人員安全意識(shí)欠缺112.5％患者

4、依從性差337.5％設(shè)施因素112.5％環(huán)境因素225％四、設(shè)定目標(biāo)減少降低跌倒/墜床事件的發(fā)生。五、制定計(jì)劃What-減少跌倒/墜床的發(fā)生次數(shù)。Where-在病房?jī)?nèi)走廊、床旁、洗手間、陽(yáng)臺(tái)、樓梯、開水房等處重點(diǎn)防止患者跌倒/墜床事件的發(fā)生。1、血透室在廁所安裝呼叫鈴，預(yù)防患者發(fā)生跌倒無(wú)人知曉。2、科室電視循環(huán)播放防跌倒/墜床小視頻。3、科室增加各種防滑，防跌倒標(biāo)識(shí)。4、開水房增加防滑墊。Who-在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部與總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科聯(lián)合，全體醫(yī)務(wù)人員參與，共同為患者安全而努力，展開聯(lián)席會(huì)議。Why-達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)要求，規(guī)范護(hù)理服

5、務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)措施，保障患者安全。How-通過培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查、績(jī)效等方式加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施保障患者安全。When-甘特圖