跌倒墜床PDCA

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1、2014跌倒/墜床不良事件持續(xù)改進(jìn)分析（PDCA）--賈楠楠中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007年患者安全目標(biāo)》，在全國(guó)明確提出“鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件”，為實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提升護(hù)理服務(wù)水平，提供滿意服務(wù)，我院護(hù)理部今年來(lái)開(kāi)始實(shí)施“無(wú)懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，跌倒/墜床作為護(hù)理不良事件的一種，是年老體弱、腦梗塞、退行性骨關(guān)節(jié)病、眩暈、骨質(zhì)疏松、使用特殊藥物患者最易發(fā)生的不良事件類型，為此，對(duì)我院2014年1-7月份跌倒/墜床事件做出分析。一、現(xiàn)狀分析2014年1-7月份，發(fā)生例數(shù)如圖所示：2014年1-4月份，各個(gè)科室存在護(hù)理不良事

2、件上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)和不報(bào)現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)職能科室的多次強(qiáng)調(diào)，深入落實(shí)鼓勵(lì)上報(bào)不良事件制度，每上報(bào)一例，對(duì)相應(yīng)科室獎(jiǎng)勵(lì)20元，5月份跌倒/墜床事件上報(bào)例數(shù)明顯增多，為此，2014年5月27日，在胡茂德主席的主持下，召開(kāi)了護(hù)理安全管理工作聯(lián)席會(huì)議，提出了部分整改措施，6月份對(duì)全院病床的床檔進(jìn)行了整修后，6月份跌倒/墜床事件發(fā)生2例，而到7月份時(shí)，上升到了9例，7月份跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)引起職能部門高度重視，要求各科室查找跌倒/墜床事件的根本原因。二、原因分析1.護(hù)理部通過(guò)組織召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)、科室骨干參加的針對(duì)跌倒/墜床不良事件的1專題會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴法

3、，征集我院跌倒/墜床事件發(fā)生的原因。2.魚(yú)骨圖分析3.原因總結(jié)通過(guò)尋找并分析原因，發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床不良事件存在諸多原因，而從根本上來(lái)說(shuō)，是由于職能部門監(jiān)管督導(dǎo)不到位，這也是各種類型跌倒/墜床事件發(fā)生的源頭。三、存在的問(wèn)題隨著鼓勵(lì)性護(hù)理不良事件上報(bào)制度的深入落實(shí)，我院跌倒/墜床不良事件上報(bào)例數(shù)逐漸增多。四、設(shè)定目標(biāo)到11月份跌倒/墜床事件發(fā)生例數(shù)≤2例。五、制定計(jì)劃2六、實(shí)施階段1.2014年8月6日，重新修訂相關(guān)制度，對(duì)跌倒/墜床傷害程度分級(jí)、上報(bào)流①程重新進(jìn)行了培訓(xùn)并考試考核。2.2014年9月，試用電子不良事件上報(bào)系統(tǒng)，對(duì)跌倒/墜床事件進(jìn)

4、行詳細(xì)的上報(bào)，上報(bào)內(nèi)容包括上報(bào)護(hù)士、發(fā)生時(shí)間、傷害程度、事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、處理措施、事件原因、整改措施等等，有利于護(hù)士全面詳細(xì)的描述不良事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，便于查找跌倒/墜床事件發(fā)生的根本原因，提高護(hù)士為患者服務(wù)能力。3.2014年10月4日，在胡茂德主席的主持下，召開(kāi)了多部門聯(lián)系會(huì)議，總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理安全小組成員聚集一起，共同探討跌倒/墜床發(fā)生的原因，并制定一系列操作性強(qiáng)可落實(shí)的整改措施。34.總務(wù)科為全院各個(gè)病房洗手間已經(jīng)鋪設(shè)防滑墊，為內(nèi)科病房樓洗手間設(shè)放木質(zhì)坡道，解決臺(tái)階過(guò)高問(wèn)題。5.各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，告知保潔人員保持地

5、面干燥整潔的重要性，保證洗手間清潔無(wú)水漬，防止患者跌倒事件的發(fā)生。6.2014年10月，為讓全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)跌倒/墜床高?；颊呒右灾匾暎谏窠?jīng)內(nèi)科實(shí)行頸部懸掛跌倒/墜床標(biāo)識(shí)牌一個(gè)月。7.2014年10月，護(hù)理部將全院跌倒/墜床標(biāo)識(shí)全部更換，增加醒目標(biāo)識(shí)，包括病房地面防跌倒、注意安全圖標(biāo)的放置，督促全體員工對(duì)跌倒/墜床高?；颊吒叨戎匾?。8.2014年10月份，以骨科為試點(diǎn)，對(duì)全部患者選用不同型號(hào)的病號(hào)服，保證患者衣褲長(zhǎng)短合適，防止患者因褲腿過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致跌倒。9.護(hù)理部要求各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)跌倒/墜床患者的宣傳告知，對(duì)每一位此類患者加強(qiáng)巡視，

6、對(duì)患者及家屬及時(shí)檢查宣傳告知的接受程度，確保患者的安全。10.2014年11月份，護(hù)理部檢查神經(jīng)內(nèi)科患者頸部懸掛標(biāo)識(shí)的使用情況，由于部分患者使用不方便，深入落實(shí)情況較差，后護(hù)理部重新定制胸牌式跌倒/墜床標(biāo)識(shí)，試用后11月底在全院下發(fā)使用。11.2014年8月至11月，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理單元進(jìn)行質(zhì)量與安全的大檢查，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行跌倒/墜床上報(bào)、處理流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施了檢查并督導(dǎo)。12.不良事件追蹤小組在跌倒/墜床事件發(fā)生3-10天內(nèi)對(duì)相應(yīng)的科室進(jìn)行追蹤，查找事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，查看科室跌倒/墜床事件的個(gè)案分析，協(xié)助科室落實(shí)整改措施。七、效果評(píng)

7、價(jià)1.2014年7-11月跌倒墜床發(fā)生例數(shù)趨勢(shì)圖42.神經(jīng)內(nèi)科、骨科患者對(duì)胸牌式防跌倒/墜床標(biāo)識(shí)反應(yīng)良好，可持續(xù)使用。3.11月份跌倒/墜床事件數(shù)目為0，10至11月跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)占高風(fēng)險(xiǎn)病人的0.19%，說(shuō)明防滑墊、木質(zhì)坡道的使用有效，可繼續(xù)深入落實(shí)。4.在科室了解到，責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)告知內(nèi)容更加詳細(xì)，患者及家屬對(duì)防跌倒/墜床的接受內(nèi)容增多，能從思想上高度重視，正確使用床檔，明確標(biāo)識(shí)的作用，去洗手間時(shí)家屬能陪護(hù)病人。八、改進(jìn)階段1.到2014年11月份，護(hù)理跌倒/墜床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落實(shí)繼續(xù)推行并持續(xù)改進(jìn)

8、。2.然而，在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，跌倒/墜床事件通過(guò)電子不良事件系統(tǒng)上報(bào)時(shí)，上報(bào)內(nèi)容填寫不夠全面，難以還原事實(shí)發(fā)生的具體詳細(xì)場(chǎng)景，此項(xiàng)是跌倒/墜床事件上報(bào)上存在的主要問(wèn)題。九、