循證醫(yī)學證據(jù)的評價.ppt

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1、教學要求掌握:1.臨床研究證據(jù)的分類2.臨床研究證據(jù)的分級標準3.證據(jù)評價的基本要素熟悉:1.臨床研究證據(jù)的來源、證據(jù)評價的基本內(nèi)容2.常用的證據(jù)評價工具了解:影響證據(jù)質(zhì)量的因素主要內(nèi)容一、概述二、證據(jù)的來源三、證據(jù)的分類四、證據(jù)的分級五、證據(jù)的評價六、影響證據(jù)質(zhì)量的因素七、證據(jù)評價舉例一、概述證據(jù)是循證醫(yī)學的基礎(chǔ)與核心證據(jù)質(zhì)量決定循證醫(yī)學決策的正確性和科學性證據(jù)應(yīng)具有真實性、臨床重要性、適用性二、證據(jù)來源1.來自目前已有的證據(jù)資源庫現(xiàn)有證據(jù)資源庫包括各種電子數(shù)據(jù)庫、出版的書籍、公開發(fā)表的期刊、網(wǎng)站、會議文獻等，可以通過計算機或手工檢索的方法，獲取所需證據(jù)。2.生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)醫(yī)學決策

2、者可以根據(jù)臨床實踐工作中發(fā)現(xiàn)的問題，開展原始研究或二次研究來生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)。三、證據(jù)的分類（一）按照產(chǎn)生證據(jù)的研究方法分類原始研究證據(jù)（primaryresearchevidence）是指以臨床病人或社區(qū)居民為研究對象，開展的臨床診斷、治療、預(yù)防和干預(yù)等的隨機對照試驗、隊列研究或病例對照研究等，獲取原始資料，并進行分析、總結(jié)后，獲得的研究證據(jù)。這類證據(jù)數(shù)量龐大，更新速度快。三、證據(jù)的分類2.二次研究證據(jù)（secondaryresearchevidence）是指通過全面收集某一問題的所有原始研究證據(jù)文獻，應(yīng)用系統(tǒng)評價、Meta分析等方法進行嚴格評價、分析處理、綜合評估后形成的證據(jù)。這類

3、證據(jù)是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次證據(jù)，因此，更新速度較原始研究慢，數(shù)量也少于原始研究。三、證據(jù)的分類（二）按照使用證據(jù)者的需求分類1.系統(tǒng)評價2.臨床實踐指南3.臨床決策分析4.臨床證據(jù)手冊5.衛(wèi)生技術(shù)評估6.健康教育材料三、證據(jù)的分類（三）按照臨床研究問題的類型分類1.病因研究2.診斷研究3.治療研究4.預(yù)后研究5.預(yù)防研究6.臨床經(jīng)濟學研究四、證據(jù)的分級證據(jù)質(zhì)量分級的標準和方法：不斷發(fā)展與完善牛津大學循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級標準GRADE標準表4-12001年牛津證據(jù)分級（以病因、治療、預(yù)防部分為例）推薦強度證據(jù)分級病因、治療、預(yù)防A1a1b1c同質(zhì)RCTs的系統(tǒng)評價

4、單個RCT（可信區(qū)間窄）全或無（傳統(tǒng)治療全部無效）B2a2b2c3a3b同質(zhì)隊列研究的系統(tǒng)評價單個的隊列研究（包括低質(zhì)量的RCT，如隨訪率<80%）結(jié)局性研究同質(zhì)病例-對照研究的系統(tǒng)評價單個病例-對照研究C4病例系列報告（包括低質(zhì)量隊列研究及病例-對照研究）D5基于經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家意見表4-22004年GRADE證據(jù)分級及推薦強度證據(jù)分級具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評估結(jié)果的可信度強明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利中未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，可能改變評估結(jié)果的可信度弱利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐ΜF(xiàn)有療

5、效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評估都很不確定五、證據(jù)的評價（一）評價的目的證據(jù)評價的目的是明確證據(jù)的真實性、重要性和適用性，更好地指導(dǎo)臨床實踐。（二）證據(jù)評價的基本要素1真實性2臨床重要性（價值）3適用性四、證據(jù)的評價研究設(shè)計的因素：設(shè)計的科學性、可行性，研究方法是否合理等；研究對象的因素：納入及排除標準、樣本量大小、有無混雜因素；研究方法的因素：測量指標選擇、指標的敏感性和特異性，有無測量偏倚；研究結(jié)果的因素：基線狀況與可比性，統(tǒng)計分析方法是否正確，結(jié)果解釋是否合理等1.影響證據(jù)真實性的因素效應(yīng)指標的數(shù)值大?。喝缦鄬ξｋU度、特異危險度等可信區(qū)間范圍：

6、95%可信區(qū)間檢驗效能：檢驗power不同研究類型具體效應(yīng)指標不同，如診斷性研究的靈敏度、特異度、預(yù)測值的大小，病因?qū)W研究證據(jù)的OR或RR值及可信區(qū)間范圍的大小等2.影響證據(jù)臨床重要性的因素研究人群的人口學特征研究對象類型社會環(huán)境經(jīng)濟條件3.影響證據(jù)適用性的因素四、證據(jù)的評價（三）證據(jù)評價的基本內(nèi)容包括從研究目的---研究方法---研究結(jié)果---結(jié)論全過程的評價研究目的研究方法研究對象研究實施質(zhì)量控制研究結(jié)果結(jié)果分析結(jié)果表達研究設(shè)計研究結(jié)論經(jīng)濟學分析四、證據(jù)的評價表4-3研究類型與設(shè)計方案類型研究目的研究設(shè)計方案病因研究評估某因素與疾病發(fā)生是否有關(guān)隊列研究、病例-對照研究，試驗研究診

7、斷性研究評估新的診斷方法的有效性和可靠性橫斷面調(diào)查(須同時進行新方法和金標準方法檢驗)治療性研究檢驗各種干預(yù)措施如藥物治療、介入或外科手術(shù)的效果隨機對照試驗（RCT）預(yù)后研究了解確診病人以后可能發(fā)生的情況縱向隊列研究篩檢研究評估適于大規(guī)模人群檢驗和在疾病呈現(xiàn)癥狀早期檢出該病的各種檢查方法橫斷面研究個案研究特殊病例描述和介紹個案報告、病例分析（四）證據(jù)評價的工具1.原始研究證據(jù)的評價工具四、證據(jù)的評價（1）隨機對照試驗的評價工具Jadad量表Cochrane