新生兒敗血癥診斷與治療課件.ppt

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1、新生兒敗血癥的診斷與治療陳丹2019年07月01日新生兒敗血癥的相關(guān)指南1986年及2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組分別制定“新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案”及“新生兒敗血癥診療方案”2019發(fā)布了“新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)”定義膿毒癥是指各種病原體（包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲等）感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。其中血液（或者腦脊液等無菌腔隙）培養(yǎng)出致病菌（包括細(xì)菌和真菌）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱為敗血癥。新生兒敗血癥仍是威脅新生兒生命的重大疾病，發(fā)病率為4.5‰-9.7‰。新生兒敗血癥的分類分類根據(jù)發(fā)病時(shí)間早發(fā)敗血癥（EOS）：≤3

2、日齡晚發(fā)敗血癥（LOS）：>3日齡在高危因素、致病菌乃至治療上都有差別新生兒敗血癥的危險(xiǎn)因素早發(fā)敗血癥（EOS）晚發(fā)敗血癥（LOS）大多系母體病原菌垂直傳播（產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染）早產(chǎn)和（或）低出生體重兒：胎齡越小、體重越低，風(fēng)險(xiǎn)越大胎膜早破（PROM）≥18h：可能是母體絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)；為病原菌的入侵提供了機(jī)會(huì)；羊膜腔內(nèi)感染：主要指絨毛膜羊膜炎。系院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染早產(chǎn)和（或）低出生體重兒；胎齡越小、體重越低，風(fēng)險(xiǎn)越大有創(chuàng)診療措施：機(jī)械通氣、中心靜脈置管等；不合理應(yīng)用抗菌藥物：延長預(yù)防性使用抗菌藥物的療程；不恰當(dāng)?shù)男律鷥禾幚恚翰粷嵦幚砟殠?、擠

3、乳房、擠癰癤等。新生兒敗血癥的常見致病菌早發(fā)敗血癥（EOS）晚發(fā)敗血癥（LOS）發(fā)達(dá)國家：GBS及大腸埃希菌；國外：凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌，尤其長期動(dòng)脈或靜脈置管；新生兒敗血癥的常見致病菌早發(fā)敗血癥（EOS）晚發(fā)敗血癥（LOS）國內(nèi)：腸桿菌科為主（如大腸埃希菌）；GBS有逐漸增多的趨勢；李斯特菌：檢出率不高，但致死率及并發(fā)癥發(fā)生率極高。國內(nèi)：凝固酶陰性葡萄球菌皮膚化膿性感染：金黃色葡萄球菌；氣管插管機(jī)械通氣：G-菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等。新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)位置臨床表現(xiàn)全身發(fā)熱，體溫不穩(wěn)，反應(yīng)差，喂養(yǎng)差，水腫，Ap

4、gar評(píng)分低消化系統(tǒng)黃疸，腹脹，嘔吐或胃潴留，腹瀉，肝脾腫大呼吸系統(tǒng)呼吸困難以及呼吸暫停，發(fā)紺等；其中早發(fā)敗血癥以呼吸暫?；蚝粑狡葹槭滓憩F(xiàn)且持續(xù)超過6h循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白，四肢冷，心動(dòng)過速、過緩，皮膚大理石樣花紋，低血壓或毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3s泌尿系統(tǒng)少尿及腎功能衰竭血液系統(tǒng)出血，紫癜部分EOS臨床表現(xiàn)不典型，剛出生時(shí)無明顯癥狀，但很快出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及死亡，需要依靠產(chǎn)前高危因素及實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)檢查血培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，出結(jié)果時(shí)間慢（至少2d）、敏感度低新生兒尤其低、極低或超低體重兒取血量的限制，血培養(yǎng)敏感度更差，每次抽血

5、量不少于1ml；尿培養(yǎng)：用清潔導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺抽取的尿液標(biāo)本，僅用于LOS的病原學(xué)診斷；核酸檢測：檢測病原體核酸實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血液非特異性檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：EOS中診斷價(jià)值不大白細(xì)胞計(jì)數(shù)：<3日齡≥30×109/L≥3日齡≥20×109/L，任何日齡<5×109/L，均提示異常。血小板計(jì)數(shù)：特異度及靈敏度均不高，反應(yīng)較慢不能用于抗菌藥物效果及時(shí)評(píng)判，血小板減低與預(yù)后不良有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血液非特異性檢查不成熟中性粒細(xì)胞/總中性粒細(xì)胞（I/T）異常：<3日齡I/T≥0.16，≥3日齡I/T≥0.12；只是該項(xiàng)指標(biāo)升高，診斷新生兒敗血癥的證據(jù)不

6、足，但其陰性預(yù)測值高達(dá)99%C反應(yīng)蛋白（CRP）感染后6-8h升高，24h達(dá)頂峰異常：6h齡內(nèi)CRP≥3mg/L，6-24h齡≥5mg/L，>24h齡≥10mg/L；降鈣素原：感染后4-6h開始升高，12h到峰值異常：≥0.5mg/L；實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血液非特異性檢查血液非特異性檢查的篩查組合EOS：陽性預(yù)測價(jià)值不高；LOS：診斷及指導(dǎo)停藥方面有一定價(jià)值；不同非特異性檢查中≥2項(xiàng)陽性有一定的診斷價(jià)值；對(duì)新生兒敗血癥的陽性預(yù)測值仍然不高。實(shí)驗(yàn)室檢查（三）腦脊液檢查23%的新生兒敗血癥可能合并腦膜炎，且新生兒腦膜炎中血培養(yǎng)陰性率高達(dá)38%。腰椎穿刺指證

7、（下列3項(xiàng)任意1項(xiàng)）：血培養(yǎng)陽性；有臨床表現(xiàn)且非特異性感染指標(biāo)≥2項(xiàng)陽性；抗感染治療效果不佳。新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)EOS（下列3項(xiàng)任意1項(xiàng)）：（1）疑似診斷為3日齡內(nèi)有下列任何一項(xiàng)：①異常臨床表現(xiàn)；②母親有絨毛膜羊膜炎；③早產(chǎn)PROM≥18h；注意：無異常臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，間隔24h的連續(xù)2次血非特異性檢查<2項(xiàng)陽性，則可排除敗血癥。（2）有臨床異常表現(xiàn)，同時(shí)滿足下列任何一項(xiàng)：①血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽性，②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎，③血中檢出致病菌DNA。（3）血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽性。LOS：臨床診斷和確定診斷均為>3日齡

8、，其余同EOS。新生兒敗血癥治療原則無論是EOS還是LOS，一旦懷疑即應(yīng)使用抗菌藥物然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及其他