休克：診斷與治療指南課件

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1、休克：診斷與治療指南休克：診斷與治療指南要點(diǎn)1休克病理生理2休克的分類3休克的臨床評(píng)估4休克患者的治療5休克相關(guān)問(wèn)題6CompanyLogo休克：診斷與治療指南學(xué)習(xí)成果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該可以：診斷休克病人理解利用補(bǔ)液和血管活性藥物的早期復(fù)蘇原則為休克患者選擇恰當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為敗血癥休克和心源性休克患者找到更先進(jìn)的治療方法。"休克是高死亡率的常見疾病。及早診斷并針對(duì)性治療受累患者，可以預(yù)防出現(xiàn)多器官功能衰竭并提高存活率。但是由于沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，早期臨床診斷可能很困難，醫(yī)生通常會(huì)遺漏組織缺氧和灌注不足（隱蔽性休克，crypt

2、icshock）的早期指征，直至隨后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和器官衰竭。我撰寫本單元的目的是，幫助醫(yī)生根據(jù)獲得的證據(jù)更好地治療休克患者。"CompanyLogo休克：診斷與治療指南要點(diǎn)休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，休克將導(dǎo)致進(jìn)行性細(xì)胞損傷、多器官衰竭和死亡典型的臨床體征（例如低血壓和少尿）一般出現(xiàn)的時(shí)間較晚，而不出現(xiàn)典型臨床體征時(shí)也不能排除休克的診斷您應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)的條件下治療休克患者CompanyLogo休克：診斷與治療指南休克是什么？為什么它很重要？休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結(jié)果，血

3、流灌注不足導(dǎo)致供氧不足，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸性酸中毒，如果沒(méi)有立即得到糾正，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性的細(xì)胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。休克是發(fā)病的重要原因，約占重癥監(jiān)護(hù)室收住患者的34%，敗血癥休克的死亡率是50-60%，心源性休克的死亡率是60-80%。CompanyLogo休克：診斷與治療指南總運(yùn)氧量休克病理生理學(xué)組織的氧合作用CompanyLogo休克：診斷與治療指南組織氧合度的全身性測(cè)定指標(biāo)為了正確地治療休克，您應(yīng)該理解氧輸送和氧耗的基本原理?？偟慕M織運(yùn)氧量=心輸出量×動(dòng)脈氧含量心輸出量：是指每分鐘左心

4、室或右心室射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血量，心室每次搏動(dòng)輸出的血量稱為每搏輸出量，人體靜息時(shí)約為70毫升(60～80毫升)，如果心率每分鐘平均為75次，則每分鐘輸出的血量約為5000毫升(4500～6000毫升），即每分心輸出量。CompanyLogo休克：診斷與治療指南1動(dòng)脈血氧飽和度2血紅蛋白濃度3血漿中溶解的氧氣含量動(dòng)脈氧含量取決于CompanyLogo休克：診斷與治療指南正常情況下，只有20-30%的運(yùn)輸氧量由組織攝?。ㄑ鯕獾臄z取率）。其余的氧氣回到靜脈循環(huán)，可以使用中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量（中心靜脈的氧飽和度）或者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量肺

5、動(dòng)脈的氧飽和度（混合靜脈氧飽和度）。一般來(lái)說(shuō)，休克與心輸出量、動(dòng)脈氧飽和度、或者血紅蛋白濃度下降繼發(fā)運(yùn)氧量下降有關(guān)。為了滿足對(duì)氧氣的需求，并維持穩(wěn)定的耗氧量，組織通過(guò)提高對(duì)運(yùn)輸氧量的攝取率以適應(yīng)運(yùn)輸氧量下降。但是組織攝取的氧氣不能大于運(yùn)輸氧量的60%。因此如果運(yùn)氧量低于臨界值，組織缺氧會(huì)導(dǎo)致混合靜脈氧飽合度(<65%)，或者中心靜脈氧飽和度(<70%)下降，甚至無(wú)氧代謝伴隨乳酸濃度升高。CompanyLogo休克：診斷與治療指南分類休克的發(fā)生與調(diào)節(jié)心血管功能的四個(gè)主要成分中的一個(gè)及以上發(fā)生變化有關(guān)：循環(huán)血量心率、節(jié)律和收縮力動(dòng)脈

6、張力，調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓和組織灌注靜脈容量血管的張力，調(diào)節(jié)回流至心臟的血量和心室的前負(fù)荷。CompanyLogo休克：診斷與治療指南1低血容量性休克2心源性休克3血管擴(kuò)張性休克根據(jù)病因，休克可以分為三類：CompanyLogo休克：診斷與治療指南1.低血容量性休克低血容量是休克最常見的病因。因?yàn)橄铝幸蛩貙?dǎo)致循環(huán)血量不足：失血（外傷或者胃腸道出血）體液損失（腹瀉或者燒傷）第三間隙液體積聚（腸梗阻或者胰腺炎）。低血容量的患者，靜脈容量下降導(dǎo)致靜脈回流、每搏輸出量減少，最終導(dǎo)致心輸出量和運(yùn)氧量減少。內(nèi)源性兒茶酚胺可以收縮容量血管，增加靜脈回

7、流，患者可以通過(guò)增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度，代償高達(dá)25%的循環(huán)血量減少。代償期患者可能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出量下降的體征，伴四肢冰冷，皮膚濕冷和瘀斑，心動(dòng)過(guò)速，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。CompanyLogo休克：診斷與治療指南2.心源性休克心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙，導(dǎo)致組織灌注不足的狀態(tài)。如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)，通常您可以診斷為心源性休克6：收縮壓<90mmHg或者平均動(dòng)脈壓(MAP)<65mmHg持續(xù)1小時(shí)以上，補(bǔ)液治療無(wú)效心臟指數(shù)<2.2l/min/m2舒張末期充盈壓升高（肺動(dòng)脈閉塞壓>18mmHg），肺水腫。首次評(píng)估

8、時(shí)沒(méi)有肺充血和低血壓的癥狀也不能排除心源性休克的診斷?！呐K指數(shù)是將由心臟泵出的血容量（升／分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。心臟指數(shù)（升/分鐘/平方米）=[心率（次/分鐘）x每搏指數(shù)（毫升/平方米）]/1000CompanyLogo休克：診斷與治療指南心