超聲新技術(shù)的臨床應(yīng)用(病例互動(dòng))東方醫(yī)院

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1、超聲新技術(shù)的臨床應(yīng)用病例演練上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東方醫(yī)院劉怡課程目標(biāo)在該課件學(xué)習(xí)結(jié)束后，您應(yīng)該掌握：超聲新技術(shù)的臨床應(yīng)用在心臟病的檢查中，各種超聲新技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)踐中如何正確運(yùn)用互動(dòng)病例及解析互動(dòng)病例1請(qǐng)思考……患者，男，63歲，有擴(kuò)心病史十余年，近半年來心衰加重。臨床欲行CRT治療。心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖檢查：左房室內(nèi)徑明顯增大，中量二尖瓣反流，LVEF25%。CRT檢測(cè)指標(biāo)如下圖所示。請(qǐng)問：下圖是用何種技術(shù)行同步化檢測(cè)的：A.組織多普勒顯像技術(shù)(TDI)B.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)C

2、.二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STI）D.速度向量成像技術(shù)(VVI)解析正確選擇：BA.組織多普勒顯像技術(shù)(TDI)解析：組織多普勒成像可以測(cè)量心肌不同部位的峰值收縮速度和與峰值收縮速度對(duì)應(yīng)的時(shí)間及其與心電活動(dòng)的關(guān)系。根據(jù)這些變化，準(zhǔn)確提供心肌電-機(jī)械藕聯(lián)的信息來評(píng)估室內(nèi)的不同步運(yùn)動(dòng)。具體方法如下：在心尖四腔、兩腔以及心尖長(zhǎng)軸切面，對(duì)左室6個(gè)基底段，6個(gè)中間段共12個(gè)節(jié)段進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)采樣容積上測(cè)量體表心電圖QRS起始到收縮期峰值速度的間期(Ts)。常常通過兩大類指標(biāo)評(píng)價(jià)室內(nèi)不同步：(1)Ts最大差值：12節(jié)段中任意兩個(gè)節(jié)段的Ts

3、相差的最大差值＞100ms時(shí)定義為室內(nèi)不同步。(2)計(jì)算所有12節(jié)段的Ts標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)，當(dāng)Ts-SD＞32.6ms定義為室內(nèi)不同步。上圖正常人心尖四腔切面示室間隔與左室側(cè)壁達(dá)峰時(shí)間一致；下圖不同步患者心尖四腔切面示室間隔與左室側(cè)壁達(dá)峰時(shí)間不一致組織多普勒顯像技術(shù)(TDI)解析B.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)解析：實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可以克服二維超聲的不足，在同一心動(dòng)周期同時(shí)顯示左室各節(jié)段，并評(píng)價(jià)各節(jié)段容積的變化規(guī)律，以此檢測(cè)左室收縮的機(jī)械同步性。此項(xiàng)技術(shù)通過定量比較左室各節(jié)段自QRS起點(diǎn)到各節(jié)段最小容積的時(shí)間

4、間期，以期直接定量和比較各節(jié)段的最大收縮(峰縮)時(shí)值。正常人的各節(jié)段時(shí)間-容積曲線排列有序，步調(diào)一致，各節(jié)段幾乎是同時(shí)達(dá)到收縮末最小容積，各節(jié)段達(dá)到最小容積的時(shí)間相差很小。而心力衰竭患者，時(shí)間-容積曲線雜亂無章，各節(jié)段達(dá)到收縮末最小容積的時(shí)間差異較大，明顯長(zhǎng)于正常人。此患者的時(shí)間-容積曲線排列較雜亂，各節(jié)段達(dá)到最小容積的時(shí)間點(diǎn)分散。解析C.二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STI）解析：該技術(shù)能定量比較左室各節(jié)段自QRS起點(diǎn)到各節(jié)段心肌的最大應(yīng)變時(shí)間來量化不同步。心肌的最大應(yīng)變是一個(gè)直接的機(jī)械收縮功能指標(biāo)。雖然應(yīng)用組織多普勒也可分析心肌

5、的應(yīng)變，但由于多普勒有賴于聲束角度的局限性，在實(shí)際應(yīng)用中頗為困難。改用先進(jìn)的二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，可克服聲束角度的局限性。它可供定量比較各部位心肌的最大應(yīng)變時(shí)值，自QRS起點(diǎn)到心肌最大應(yīng)變的時(shí)間間期，也即峰縮時(shí)間。由于它不受聲束角度的限制，可提供在一個(gè)切面上多節(jié)段的峰縮時(shí)間比較，甚至可比較在同一個(gè)胸骨旁左室短軸切面上的6個(gè)節(jié)段。最近的研究顯示，徑向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的差值能預(yù)測(cè)CRT的療效，進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中。2D-STI左室徑向收縮期峰值應(yīng)變圖；上圖表示到達(dá)徑向峰值應(yīng)變時(shí)間一致；下圖表示到達(dá)徑向峰值應(yīng)變時(shí)間顯著不同二維超聲斑

6、點(diǎn)成像技術(shù)（2D-STI）解析D.速度向量成像技術(shù)(VVI)解析：目前臨床對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)的研究已從單純對(duì)長(zhǎng)軸、短軸單平面評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)向?qū)θS空間心肌運(yùn)動(dòng)的研究，速度向量成像技術(shù)是晚近發(fā)展起來的從事研究心臟結(jié)構(gòu)力學(xué)角度來分析心臟局部、整體功能的一項(xiàng)超聲心動(dòng)圖新技術(shù)，它利用超聲像素的空間相干、斑點(diǎn)追蹤及邊界追蹤等技術(shù)，能定量分析心臟的旋轉(zhuǎn)角度和速度，使我們對(duì)心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性的認(rèn)識(shí)有了一個(gè)全新的角度和視野。舒先紅等利用VVI技術(shù)對(duì)健康人和心力衰竭患者的同步性進(jìn)行了研究。健康人不論在長(zhǎng)軸還是短軸，同一切面上各室壁節(jié)段的速度向量大小相近

7、，方向同步。心力衰竭患者在CRT治療前，病變心肌的速度向量明顯減低，方向不同步。經(jīng)CRT治療后，長(zhǎng)軸、短軸和圓周方向的同步性得到改善，達(dá)峰時(shí)間顯著縮短。實(shí)踐提示超聲心動(dòng)圖在CRT中的臨床應(yīng)用CRT術(shù)前指導(dǎo)患者的篩選CRT術(shù)中指導(dǎo)電極的放置CRT術(shù)后優(yōu)化互動(dòng)病例2患者，男，61歲，近半年來有反復(fù)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重。查體示：心尖部于收縮期可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。心電圖示：房顫。心超檢查示：雙房增大，心室不大。室間隔及左室游離壁不厚，靜息狀態(tài)下未見明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。各瓣膜回聲及活動(dòng)未見異常。LVEF=55%。Dop

8、pler超聲示：中量二尖瓣反流，中量三尖瓣反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓61mmHg。請(qǐng)問：房顫患者的左室舒張功能怎樣測(cè)定？A.DTB.E/E’C.VpD.以上均可解析正確選擇：DA.DT解析：E峰減速時(shí)間（Deceleratingtime,DT），如果左室順應(yīng)性降低或左心房壓力明顯增高，則快速充盈DT縮短，DT和肺毛細(xì)血管