腰突癥2009年診療方案

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1、2009年骨傷科腰椎間盤(pán)突出癥診療優(yōu)化方案腰椎間盤(pán)突出癥又稱(chēng)腰椎纖維環(huán)破裂癥。腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性性變，或外力作用引起腰椎間盤(pán)內(nèi)、外平衡失調(diào)，均可使纖維環(huán)突然破裂，導(dǎo)致腰椎間盤(pán)的髓核突出，而發(fā)生本病。一、診斷本病種參照《中華人名共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995）》進(jìn)行診斷。1.病史腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性性變，或外力作用引起腰椎間盤(pán)內(nèi)、外平衡失調(diào)。2.癥狀腰痛與放射性腿痛，腹壓增加疼痛加劇，間隙性跛行，體位選擇（側(cè)臥屈腿、仰臥屈腿）、大小便功能障礙。3.體征跛行、脊柱側(cè)彎畸形、前屈受限、后伸受限、腰側(cè)彎引起疼

2、痛、棘突間旁壓痛伴放射痛、直腿抬高試驗(yàn)及直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、肌力減退（局限或廣泛）、感覺(jué)障礙（局限或廣泛）、跟腱反射（減弱或消失）、截癱。4.影像學(xué)檢查X片可顯示腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬，后期，椎體相對(duì)邊緣有硬化和隱窩不整表現(xiàn)，椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也可隨之改變。CT及MRI可清晰地顯示椎間盤(pán)突出影象，通過(guò)斷層反映出硬膜囊及神經(jīng)根受壓狀態(tài)。必要時(shí)可加以造影。一、分類(lèi)參照人民軍醫(yī)出版社出版《實(shí)用骨科學(xué)》，根據(jù)突出的方向和部位分類(lèi)。1、旁側(cè)型突出：突出物位于間盤(pán)的后外側(cè)，壓

3、迫神經(jīng)根，引起放射性腿痛。①、根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前方（肩部），將神經(jīng)根向后內(nèi)側(cè)擠壓，脊柱多向健側(cè)彎，向患側(cè)突。②、根腋型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方（腋部），將神經(jīng)根向后外側(cè)擠壓脊柱多向患側(cè)彎，向健側(cè)突。③、根前型：突出物位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后側(cè)擠壓，脊柱生理前突消失，前后活動(dòng)均受限，多無(wú)側(cè)彎畸形。2、中央型突出①、偏中央型：偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)較輕，一側(cè)較重。②、正中央型：位于正中央，壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺(jué)障礙。二、中醫(yī)治療1、保守治療①

4、、初次發(fā)作，或病程短者。②、病程較長(zhǎng)，但癥狀體征較輕者。③、經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小。④、不能施行或不同意手術(shù)者。絕對(duì)臥硬板床休息，2～3周后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)；練功活動(dòng)：飛燕點(diǎn)水、仰臥搭橋、三點(diǎn)或五點(diǎn)支撐法等。輔以針刺、電針、TDP、腰椎間盤(pán)推拿舒筋通絡(luò)治療。1．2藥物治療：①、辯證施治a、肝腎虧虛型?治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方用六味地黃湯加減。方藥：熟地15g，山茱萸15g，山藥15g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，續(xù)斷15g，杜仲15gb、寒濕侵襲型治宜祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血，獨(dú)活寄生湯加減。方藥：獨(dú)活15g，

5、寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，細(xì)辛3g，秦艽15g，茯苓15g，肉桂心15g，防風(fēng)15g，川芎15g，黨參15g，當(dāng)歸15g，芍藥15g，甘草6gc、氣滯血瘀型?治宜行氣活血，化瘀通絡(luò)，方用桃紅四物湯加減。當(dāng)歸15g，生地15g，桃仁6g，紅花6g，枳殼15g，赤芍15g，柴胡15g，甘草6g，桔梗15g，川芎15g，牛膝15g②、外用藥?局部中藥熱敷，外用自制外敷藥（本院自制）。外用外敷藥均適用于腰椎間盤(pán)突出癥的腰腿痛。2、手術(shù)治療適應(yīng)癥：①、至少半個(gè)月的嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效者。②、有不完全性截癱癥狀者。③、合并脊

6、柱滑脫者。④、其他原因不能進(jìn)行非手術(shù)治療者，但必須影像學(xué)上證實(shí)有明確的突出物壓迫神經(jīng)根。椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)以腰5～骶1為例術(shù)式：　采用俯臥位，自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口。先在病側(cè)貼近棘突比緣切開(kāi)深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌，用椎板自動(dòng)拉鉤拉開(kāi)切口，清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶，正確定位后，用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴(kuò)大腰5～骶1的椎板間隙，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開(kāi)黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶，顯露硬脊膜及其外側(cè)的神經(jīng)根。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪

7、，找到神經(jīng)根，用神經(jīng)鉤輕輕拉開(kāi)，在其內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行直視探查。找到髓核突出后，用神經(jīng)根拉鉤牽拉，用椎板咬骨鉗咬除骨質(zhì)，根據(jù)突出的部位，將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)或外側(cè)以顯露突出的椎間盤(pán)，保護(hù)和拉開(kāi)神經(jīng)根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切開(kāi)突出部并全部取出，探查側(cè)隱窩無(wú)狹窄，徹底切除外側(cè)的黃韌帶，和檢查神經(jīng)根管通暢，神經(jīng)根橫向移動(dòng)可達(dá)1cm者認(rèn)為手術(shù)徹底。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游離薄層脂肪片（取自皮下）覆蓋，置管負(fù)壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合。3、護(hù)理3．1心理護(hù)理患者因腰痛心情煩悶，護(hù)理人員應(yīng)做好精神安慰和解釋工

8、作，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極接受并配合治療。3．2保守療法護(hù)理?1.?臥硬板床。2.?急性期絕對(duì)臥床。3.?推拿術(shù)后臥床10～14天，如療效不佳，可適當(dāng)早期下床。3．2手術(shù)護(hù)理1．術(shù)前預(yù)防上感、腹瀉和泌尿系感染等。2．術(shù)后預(yù)防傷口感染。并預(yù)防各種并發(fā)癥：如肺炎、褥瘡等。并知道患者早期功能鍛煉。四、療效評(píng)價(jià)療效評(píng)