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1、產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)一、概述產(chǎn)后出血是分娩期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅影響產(chǎn)婦的健康，而且至今仍為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因的構(gòu)成比中占49.1%。定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)后出血。(postpartumhemorrhage)產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)、產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)三個(gè)時(shí)期。發(fā)病率：產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為2%，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出
2、血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。二、原因、分類、臨床特點(diǎn)產(chǎn)后出血的原因分為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大因素引起，由此分為四種類型的產(chǎn)后出血。（一）產(chǎn)后宮縮乏力：1.定義：產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。2.原因：（1）產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)。產(chǎn)婦過度疲勞、精神極度緊張或母親鎮(zhèn)靜、過深麻醉。（2）子宮過度膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。（3）子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況。多產(chǎn)（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結(jié)締組織多、合并肌瘤、子宮畸形。 （4
3、）合并嚴(yán)重的并發(fā)癥：貧血、PIH、子宮卒中。 （5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關(guān)閉。3.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：在產(chǎn)程中就有收縮乏力的表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝離后出血不止。出血特征：宮縮時(shí)出血少，松弛時(shí)出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時(shí)有失血性貧血及休克的表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。（2）檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時(shí)有血壓下降、脈搏增快。4.診斷 根據(jù)病史及體征，診斷較容易，但要與宮頸裂傷鑒別。4.治療：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法(1).
4、按摩子宮止血法：腹壁按摩宮底腹部—陰道雙手按摩子宮底要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。在按摩的同時(shí)，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u+10%GS20ml，繼以imoriv推注麥角新堿0.2mg（有心臟病者慎用）。然后縮宮素10~30u+10%GS500mlivgtt以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者盡量不用。經(jīng)以上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進(jìn)行?！癦”字形填塞，24~36小時(shí)取出，不超過48小時(shí)。
5、取的速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。(3).結(jié)扎子宮動(dòng)脈：按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮收縮恢復(fù)時(shí)，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。(4).結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈若上述處理仍無效時(shí)，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好，并可保留子宮，保留生育功能，在剖宮產(chǎn)時(shí)易于施行。(5).子宮切除當(dāng)以上全部方法均無效時(shí)，只能切除子宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂郁不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）胎盤因素胎盤因素引起產(chǎn)后出血居第二
6、位，約占30%，且近年來有逐漸增多趨勢(shì)，多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān)。胎兒娩出后，由于胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引起產(chǎn)后出血。1.胎盤剝離不全由于子宮收縮乏力，第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時(shí)過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。2.胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。處理：人工剝離胎盤，大刮匙清宮。胎盤已完全剝離子宮收縮乏力產(chǎn)婦體弱，膀胱充盈腹肌不良胎盤不
7、能娩出宮腔子宮收縮不良產(chǎn)后出血處理：迅速加強(qiáng)宮縮，排空膀胱，牽拉臍帶，娩出胎盤。3.胎盤嵌頓不恰當(dāng)使用宮縮劑,粗暴按摩子宮子宮收縮不協(xié)調(diào)宮頸內(nèi)口痙攣性收縮狹窄環(huán)剝離的胎盤被嵌頓于宮腔子宮收縮不良產(chǎn)后出血處理：乙醚、安定、阿托品等藥物，放松宮頸，娩出胎盤4.胎盤粘連胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮蛻膜發(fā)育不良子宮內(nèi)膜損傷全部粘連部分粘連無出血?jiǎng)冸x部分的血竇不能完全閉合產(chǎn)后出血5.胎盤植入因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據(jù)植入程度不同可分
8、為：（1）僅與子宮肌層接觸（2）深入子宮肌層（3）深達(dá)漿膜層根據(jù)植入面積不同又可分為：（1）完全性植入胎盤不剝離不出血（2）不完全性植入胎盤部分剝離剝離面大出血處理：多需手術(shù)切除子宮6.胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復(fù)，引起出血。處理：鉗刮術(shù)（三）軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血居第三位
