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1、第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理肺結(jié)核患者的護(hù)理病例導(dǎo)入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、斑點(diǎn)狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷為浸潤性肺結(jié)核？還需要進(jìn)一步做哪些檢查？3、如何治療、護(hù)理、避免傳染？肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的慢性呼吸道傳染病。臨床有低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等表現(xiàn)。抗結(jié)核化療是治愈結(jié)核病的
2、主要方法。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。概述▲世界防治結(jié)核病日：每年的3月24日。▲中國被WHO列為高負(fù)擔(dān)，高危險性的22個國家之一。我國結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。一、病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核分支桿菌1.特點(diǎn)：（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢。（2）對外界理化因素的抵抗力強(qiáng)（2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng)（3）有耐藥性。2.分型：人型、牛型、鼠型（一）病原菌1．呼吸道傳播主要感染途徑。（1）飛沫傳播---最重要（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染傳
3、染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）（二）感染途徑1．免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力）是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。（三）人體反應(yīng)性與遺傳、貧窮、居處擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素有關(guān)。老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病者免疫力低下（三）易感人群患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少空氣中的密度通風(fēng)情況接觸的密切程度時間及個人的免疫力（三）影響傳染性的因素（四）肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌傳播到肺免疫力強(qiáng)痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶
4、、空洞愈合結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)肺結(jié)核二、護(hù)理評估健康史1.有無與結(jié)核病人的密切接觸史。2.有無免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營養(yǎng)不良及其他慢性疾?。?.是否在過于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便確認(rèn)有無環(huán)境因素助長患病的機(jī)率。4.有無卡介苗接種史；有無淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過和療效，目前的用藥情況，能否按醫(yī)囑服藥。癥狀1.全身毒性癥狀：午后低熱（最常見）、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦，女性可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：（1）咳嗽咳痰（肺結(jié)核最常見的癥狀）（2）咯血（3）胸
5、痛（4）呼吸困難（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)1、咳嗽咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀，多干咳，合并細(xì)菌感染時，可咳膿痰。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，表現(xiàn)刺激性咳嗽。2、咯血約1/3~1/2患者有咯血，咯血量多少不定，與病情輕重?zé)o關(guān)。3、胸痛胸膜受累時，可出現(xiàn)胸痛。隨呼吸和咳嗽加重。4、呼吸困難多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。體征1.病灶小：無異常體征。2.病灶大：患側(cè)實(shí)變體征。1）肺實(shí)變：干酪樣壞死或病變范圍廣時，語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。2）纖維化：氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。3
6、）結(jié)核性胸膜炎時：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?、呼吸音減弱或消失。Ⅰ型（原發(fā)型肺結(jié)核）系初次感染結(jié)核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶（原發(fā)病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部），繼而引起淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大-原發(fā)綜合征。只有肺門淋巴結(jié)腫大稱為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。臨床分型★Ⅱ型（血行播散型肺結(jié)核）急性：臨床表現(xiàn)：多見于嬰幼兒和青少年，發(fā)病急驟，全
7、身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時出現(xiàn)腦膜刺激征，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布、密度、大小均勻。慢性：中毒癥狀不明顯，病灶分布不均，新鮮滲出、陳舊硬結(jié)和鈣化共存，多為慢性血行播散型肺結(jié)核。三、繼發(fā)型肺結(jié)核1、多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰檢常陽性。2、臨床特征：①浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑點(diǎn)狀陰影②空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，有蟲蝕樣/薄壁/張力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到結(jié)核菌。③結(jié)核球：多由干酪病變吸收和周圍纖維膜
8、包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直徑在2～4cm之間，80%以上有衛(wèi)星灶。④干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱的人，X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，痰中易找到結(jié)核菌。⑤纖維空洞性肺結(jié)核：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺功能嚴(yán)重受損。四、結(jié)核性胸膜炎（一）分類1、結(jié)核性干性胸膜炎2、結(jié)核性滲出性胸膜炎3、結(jié)核性膿胸（二）臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難及結(jié)核中毒表現(xiàn)（三）X線干性胸膜炎：無異常滲出性
