膽囊癌的Nevin分期.doc

《膽囊癌的Nevin分期.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、Nevin將膽囊癌分為五期。Ⅰ期：粘膜內(nèi)原位癌。Ⅱ期：腫瘤侵入粘膜和肌層。Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層。Ⅳ期：膽囊壁全層及膽囊淋巴結(jié)。Ⅴ期：侵犯或轉(zhuǎn)移至肝臟、膽管、鄰近臟器或其他部位。治療原則是：Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌稱早期膽囊癌，臨床上多是偶然發(fā)現(xiàn)，行單純膽囊切除即可取得較好的臨床效果。Ⅲ期膽囊癌往往有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行膽囊癌根治術(shù)。Ⅳ期與Ⅴ期屬于晚期膽囊癌，難以做到根治性切除，少數(shù)病人可行擴(kuò)大性根治性切除，整塊切除受累臨近臟器近年膽囊癌發(fā)病率呈上升趨勢。膽囊癌外科治療的重點(diǎn)在于基于分期的最佳治療方案。目前國內(nèi)對膽囊癌臨床分期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用Nevin分期或AJCC分期。一個合理的、被廣為接受的腫瘤

2、分期方法既要能評估患者的預(yù)后，又能指導(dǎo)選擇合適的治療方案，同時能夠比較來自不同國家和機(jī)構(gòu)的患者信息，評價新治療方案的價值。因Nevin分期和AJCC分期方法在分期標(biāo)準(zhǔn)上不統(tǒng)一，使得在評估預(yù)后、選擇術(shù)式上存在差異，并且導(dǎo)致對文獻(xiàn)資料的比較和匯總的困難。因此對兩種膽囊癌分期方法的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行比較顯得尤為重要。a：原發(fā)腫瘤浸潤深度(T)：Tx：原發(fā)腫瘤無法評定；TO：原發(fā)腫瘤沒有證據(jù)；Tis：原位癌；T1：腫瘤侵犯黏膜層或者肌層；Tla：腫瘤侵犯黏膜層；T1b：腫瘤侵犯肌層；T2：腫瘤侵犯肌層周圍結(jié)締組織，但未突破漿膜或侵犯肝臟；13：腫瘤突破漿膜或(和)直接侵犯一個鄰近器官(浸潤肝臟深度

3、≤2cm)；T4：腫瘤侵犯肝臟深度＞2cm，或(和)侵犯≥2個鄰近器官(胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管等)。b：區(qū)域淋巴結(jié)(N)：Nx：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評定；NO：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：膽囊管、膽總管或(和)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胰頭周圍、十二指腸周圍、門靜脈周圍或(和)腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。c：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評定；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。?一、Nevin分期對晚期膽囊癌劃分存在不足1976年Nevin等首先提出了原發(fā)性膽囊癌臨床分期方法，其依據(jù)是膽囊癌組織浸潤生長和擴(kuò)散范圍。由于其簡單實(shí)用，很快被廣泛采用。其分期與預(yù)后相關(guān)，分期越高，預(yù)后越

4、差。研究表明，Nevin分期的術(shù)后累積生存率隨分期增加而顯著下降，而且Nevin分期能相對準(zhǔn)確的預(yù)見腫瘤的可切除性，隨著分期增加，切除率、切緣陰性率也顯著下降。在早期膽囊癌術(shù)式選擇方面，激進(jìn)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前確診的患者應(yīng)行根治性手術(shù)，也有認(rèn)為僅行單純膽囊切除術(shù)即可獲得滿意的生存率。因此認(rèn)為，Nevin分期能較好的指導(dǎo)早期膽囊癌患者的術(shù)式選擇。但膽囊癌患者絕大部分確診時已是中晚期，對于中晚期的治療顯得更為重要。因Nevin中晚期的概念范圍較大，對此類患者不能一概而論。如位于肝床面的膽囊癌很早就發(fā)生了肝臟浸潤轉(zhuǎn)移，而此時尚無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類患者在Nevin分期中屬晚期，但經(jīng)過根治性手術(shù)可能取得良好

5、效果。更為常見的是一些病例無肝轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達(dá)第三站，這時雖然分期早，但治療效果卻明顯較差。目前普遍認(rèn)為膽囊癌突破肌層后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率會大大提高，因淋巴系統(tǒng)存在于膽囊肌層與漿膜之間?，一旦膽囊癌侵犯全層，胰頭十二指腸后上方、肝總動脈周圍及門靜脈下段后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將達(dá)18％一23％；腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)0—12％；且膽囊靜脈侵犯比例上升至57％，而90％以上的膽囊靜脈與第Ⅳ、V肝段的門靜脈之間存在交通支。因此認(rèn)為根治術(shù)是此期患者術(shù)后長期生存的唯一方法。?二、AJCC分期對晚期膽囊痛劃分更科學(xué)Nevin分期方法不能指導(dǎo)中晚期患者的術(shù)式選擇，原因在于該法未能細(xì)分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。AJCC將

6、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為兩站，其同Nevin一樣，能較好判斷患者預(yù)后、腫瘤切除性、切緣陰性率。在指導(dǎo)術(shù)式方面，AJCCⅢ期患者中根治術(shù)組生存率高于切除術(shù)組，Ⅳ期各術(shù)式生存率之間無顯著性差異。提示對于T4NxM0這類Ⅲ期患者根治性手術(shù)能提高術(shù)后生存率，這也反映了當(dāng)前學(xué)術(shù)界認(rèn)為晚期膽囊癌患者應(yīng)有選擇性地行根治或擴(kuò)大根治術(shù)的觀點(diǎn)。而對TxNxMl這類Ⅳ期患者則應(yīng)選擇姑息術(shù)式。AJCC分期能將NevinV期患者進(jìn)一步細(xì)分，可更好的評估預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)式選擇。