急性冠脈綜合征課件

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1、急性冠脈綜合征一、急性冠狀動脈綜合征的概念急性冠狀動脈綜合征分類：ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征:ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高的AMI急性冠狀動脈綜合征：因易損或高危斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合征ACC/AHA2007二、病因和發(fā)病機制多因素共同作用：遺傳為基礎主要的危險因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙；次要的危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；近年新發(fā)現(xiàn)的危險因素：同型半胱氨酸?、胰島素抵抗?、纖維蛋白原?、病毒和衣原

2、體感染冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上。不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因晨起6時至12時交感神經活性增加，機體應激反應性增強。在飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高血粘稠度增高；重體力活動、情緒過分激動、或血壓上升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重；休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排量驟降，冠狀動脈灌流量銳減；AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈粥樣硬

3、化斑塊破裂血栓形成，阻塞管腔冠狀動脈粥樣硬化血栓形成三、臨床和實驗室評價、危險分層(一)臨床評估1．病史采集：病史采集應迅速和有針對性，重點是胸痛和相關癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射；胸痛持續(xù)>10～20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴重高血壓，糖尿病，外科手

4、術或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。急性冠脈綜合征（ACS）CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA前間壁心梗前壁心梗廣泛前壁、高側壁心梗下壁心梗下壁、右室心梗后壁心梗四、強調“總缺血時間”的概念總缺血時間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導聯(lián)ECG直接將患者轉運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉運至可行PC

5、I醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<120分鐘轉運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.縮短院內延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關鍵步驟1.在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2.急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3.一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊4.介入團隊在被呼叫后20分鐘內到達導管室5.給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析

6、Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有明確的D2B時間目標，并為此目標努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強硬的臨床領導者5.合作團隊6.對時間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對挫折不懈努力的團隊文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.(一)院前處理將心電圖在院前處理中的作用定為Ⅱa類：1．所有參與高級生命支持（ACLS）的救助的人員都應該對懷疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常規(guī)行12導ECG檢查。2．如果存在STEMI的證據(jù)，院前救助人員就應逐條核對有關再灌注“清單”，并將ECG和“清

7、單”的結果傳送給預定的醫(yī)療控制中心和/或收治醫(yī)院。2004ACC/AHASTEMI指南(二)在急診科的初步識別和處理將ECG在急診科的作用定為Ⅰ類：1．所有胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有STEMI其他癥狀的患者在到達急診科后的10分鐘之內必須行12導ECG檢測，并呈送給有經驗的急診科醫(yī)生。2．如果初始心電圖不能診斷STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時，應每隔5－10分鐘做一次心電圖，或采用連續(xù)12導心電圖監(jiān)測ST段變化，以便檢測到進展中的ST抬高。3．對于下壁STEMI患者，應獲取右胸導聯(lián)的心電圖，以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的S

8、T段抬高。2004ACC/AHASTEMI指南12導ECG在急診科是整個治療決策