急性冠脈綜合征 課件

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1、急性冠脈綜合征7/19/20211一、定義與分類：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（acutemyocardialinfarction,AMI,Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）。2二、ACS危險分層和治療策略選擇㈠早期危險分層1.低危病人：①以前無心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動消失；②未用過或很少用抗缺血治療；③心電圖正常；④心肌酶正常；⑤小于40歲的年輕病人。2.中危病人：①新出現(xiàn)并

2、進(jìn)行性加重的心絞痛；②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；3③心電圖無ST段改變；④無心肌酶的改變。3.高危病人：①靜息性、持續(xù)超過２０分鐘的心絞痛；②心梗后出現(xiàn)的心絞痛；③以前應(yīng)用過積極的抗缺血治療；④高齡病人；⑤缺血性ST段改變；⑥CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；⑦血液動力學(xué)不穩(wěn)定。4㈡急性期的治療根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、β阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療。⑴靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。5⑵含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴

3、注，以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。⑶對有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。⑷對硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，注射硫酸嗎啡。⑸抗血小板治療應(yīng)迅速及時。首選阿司匹林。⑹對過敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對不接受早期介入治療的住院患者，入院時，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時間為1?9個月。6⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。⑼早期介入治療危險分層病人的治療：1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮

4、下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；7靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少１個月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時使用β阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測病情變化。3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪。84.盡早介入治療的指征是：①在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動量下的心絞痛。②CK－MB和（或）TnT升高；③新出現(xiàn)的ST段壓低；④復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜40%）或低血壓（＜90／60mmHg）；9⑤低運(yùn)動量

5、下的運(yùn)動試驗陽性；⑥持續(xù)性室速；⑦６個月前接受過PCI或CABG治療。㈢長期治療①阿司匹林（75?325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mg／d；10③對于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個月；④使用β阻滯劑；⑤降脂治療，使LDL降至100mg／dl以下；⑥對于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI。㈣控制危險因素①戒煙；②控制體重至理想體重；③堅持每天鍛煉；④進(jìn)食低脂飲食；11⑤控制血壓，使之低于130／85mmHg;⑥糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；⑦控制膽固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。12輸液反應(yīng)的防

6、治一、定義：指輸液引起的或輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。二、原因及分類⒈輸液反應(yīng)的原因：有藥物質(zhì)量、用藥不當(dāng)、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應(yīng)可能是一種或多種原因引起。13⑴藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強(qiáng)、重現(xiàn)性好、改變藥物方案輸液反應(yīng)就消失的特點。在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生破裂,出現(xiàn)細(xì)小裂紋或瓶蓋松動、漏氣等均可導(dǎo)致微生物污染引起輸液反應(yīng)發(fā)生。添加藥物不合格、劑量過大、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應(yīng)、添加藥物后的理化變化、藥物性致熱、輸液品種選擇不當(dāng)、熱原累加。14⑵輸液器質(zhì)量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內(nèi)毒素檢測不合格,破裂等均可導(dǎo)致輸液反應(yīng)。⑶輸液速度：靜

7、注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時,速度過快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過快也可引發(fā)內(nèi)毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。⑷其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個體差異等。15⒉輸液反應(yīng)分類：按引起反應(yīng)的原因可分為四類。⑴熱原反應(yīng)：熱原是細(xì)菌內(nèi)毒素,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,致熱能力最強(qiáng)的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原。其化學(xué)成份是由磷脂、蛋白質(zhì)和脂多糖所組成的復(fù)合物,其中脂多糖致熱性最強(qiáng)。⑵熱原樣反應(yīng)：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反