骨折不愈合的醫(yī)源性因素分析

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1、骨折不愈合的醫(yī)源性因素分析王步云1?賈云飛2?陳小利3（1．岳陽市鐵路醫(yī)院，湖南岳陽414000；2．大同市第二醫(yī)院；3。鄭州市第一人民醫(yī)院）1994年6月～1998年12月收治醫(yī)源性因素導(dǎo)致的骨折不愈合病人74例，現(xiàn)分析如下：1?臨床資料1．1?一般資料：共74例，男55例，女19例，年齡19—73歲，平均34．3歲，受傷時(shí)間8—26個(gè)月，平均11個(gè)月。開放性骨折26例，閉合性骨折48例。治療方法：石膏或支架固定4例，骨折間隙骨髓血注射14例，梯形加壓鋼板內(nèi)固定6例，AO加壓鋼板內(nèi)固定24例，矩形釘內(nèi)固定13例，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固

2、定13例，除感染性骨不連外，均行自體髂骨移植。結(jié)果：66例骨折愈合，8例不愈合。治愈率90％。1．2?骨折不愈合的醫(yī)源性因素1．2．1?外固定方式及時(shí)間不當(dāng)?本組12例舟骨骨折均行石膏外固定，8例石膏固定未將拇指近節(jié)或前臂全長固定。12例固定時(shí)間不夠，為4～9周，平均7周。1．2．2?內(nèi)固定時(shí)期選擇不當(dāng)?3例感染性骨折不愈合均為開放性骨折一期手術(shù)內(nèi)固定，其中2例為髓內(nèi)針，1例為鋼板。術(shù)后皮膚肌肉壞死，傷口流膿，骨或鋼板外露。1．2．3?內(nèi)固定物選擇不當(dāng)或未加外固定輔助固定?3例長斜形骨折采用長鋼板內(nèi)固定，3例長斜形骨折采用鋼絲內(nèi)

3、固定，30例選用內(nèi)固定材料不當(dāng)，鋼板長度及強(qiáng)度不夠，而術(shù)后又未采用外固定，或用V形髓內(nèi)針固定而又未注意制動(dòng)，梅花針固定股骨骨折時(shí)選針直徑太小或股骨下段骨折選用梅花針固定。1．2．4?內(nèi)固定操作不當(dāng)?交鎖髓內(nèi)釘固定后主釘斷裂12例，均有骨折端的分離移位，移位距離0．8—1．8cm。1例股骨骨折使用加壓鋼板固定后10枚螺釘全部退出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺孔直徑太大。1．2．5?術(shù)中去除碎骨太多，造成骨缺損，或鋼板對(duì)側(cè)骨缺損而未植骨?10例X線片發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折端骨質(zhì)缺損，特別是骨折線壓力側(cè)骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致鋼板折斷6例，髓內(nèi)針折斷4例。2?討論影響骨折

4、愈合的因素除病人全身及骨骼本身的病變外，醫(yī)源性因素是產(chǎn)生骨折不愈合的主要原因[1]。2．1?對(duì)外固定的固定原則及時(shí)間掌握不嚴(yán)?12例不愈合的舟骨骨折中，骨折復(fù)位均好，常犯的錯(cuò)誤是未將拇指近節(jié)固定，未能限制拇展肌的活動(dòng)，或移位的舟骨骨折復(fù)位后未用長臂石膏固定，而用短前臂石膏固定。但后者不能限制前臂的旋轉(zhuǎn)，使橈腕韌帶影響舟骨[2]。舟骨骨折固定時(shí)間需視骨折類型及愈合情況而異。較穩(wěn)定的橫行及短斜行骨折固定6--12周，不穩(wěn)定的垂直斜行骨折需延長固定時(shí)間。2．2?內(nèi)固定方式不妥?目前內(nèi)固定物的種類繁多，發(fā)展迅速，原則上醫(yī)生應(yīng)選用符合生物

5、力學(xué)機(jī)制的內(nèi)固定材料，對(duì)各種內(nèi)固定物的優(yōu)缺點(diǎn)及操作技術(shù)應(yīng)有全面的了解，同時(shí)應(yīng)充分考慮到保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)。對(duì)長斜形骨折，有的為了追求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定而采用長加壓鋼板固定，使骨折端剝離范圍加大，骨折端缺血而致骨折不愈合。近年來AO學(xué)派提出了“生物學(xué)固定”原則[3]，在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)要注意充分保存骨折端的血液循環(huán)，以利骨折愈合。有的對(duì)長斜形骨折采用單純鋼絲環(huán)扎，殊不知鋼絲環(huán)扎遠(yuǎn)不如拉力螺釘固定堅(jiān)強(qiáng)。鋼絲一般只用作張力帶固定或輔助固定，長骨骨折單純用鋼絲固定是不可取的。已證實(shí)V型髓內(nèi)針存在設(shè)計(jì)上的缺陷，達(dá)不到長期堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉的

6、要求。梅花針要求釘壁與骨折兩端髓腔內(nèi)接觸至少各2cm[4]。因此，不適用于股骨下段的骨折。比較多見的一種錯(cuò)誤是選用鋼板的長度和強(qiáng)度不夠，選用Sherman型鋼板（葫蘆板）發(fā)生的骨不連較多。選用鋼板的一個(gè)基本原則是鋼板長度為骨折處骨直徑的4—6倍。令人遺憾的是不少醫(yī)生仍未嚴(yán)格掌握此原則，以致用4孔或6孔的Sherman鋼板固定肱骨、脛骨或股骨骨折，而術(shù)后又未加外固定。2．3?內(nèi)固定物植入技術(shù)錯(cuò)誤?交鎖髓內(nèi)釘固定是近幾年來比較流行的一種內(nèi)固定物，已逐漸在基層醫(yī)院開展。我們發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘引起的骨折不愈合逐漸增多。據(jù)觀察，交鎖髓內(nèi)釘最多

7、見的并發(fā)癥是骨折端分離移位而致的骨折不愈合或斷釘。產(chǎn)生分離移位的原因是過度牽引，擴(kuò)髓時(shí)向遠(yuǎn)折端推進(jìn)的力量加重骨折端分離。預(yù)防骨折端分離的一個(gè)重要步驟是：鎖定遠(yuǎn)端鎖釘后，將髓內(nèi)釘尾連接打入器，輕輕錘擊將髓內(nèi)釘向上拔，從而使骨折端相互靠攏后再鎖定近端鎖釘。而這一步驟往往被有的醫(yī)生所忽略。鋼板固定時(shí)使用過粗的鉆頭鉆孔而導(dǎo)致螺釘拔出是一種少見但很嚴(yán)重的失誤。本組一例股骨骨折用十孔鋼板固定后十個(gè)螺釘全部拔出，教訓(xùn)十分深刻。對(duì)骨骼嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者因螺釘把持力不夠，亦有拔釘?shù)奈ｋU(xiǎn)。2．4?開放骨折不適當(dāng)?shù)匦幸黄趦?nèi)固定，造成感染性骨折不愈合?開放

8、性骨折選用一期內(nèi)固定的前提條件是傷口污染程度不重，受傷時(shí)間不超過6—8小時(shí)，另外還應(yīng)特別注意皮膚、肌肉的損傷程度，骨折處皮膚覆蓋情況。但在實(shí)際操作中要掌握好“污染程度”和“損傷程度”有一定的困難，對(duì)不好確定的病例，可選用外固定支架固定，不必冒險(xiǎn)行內(nèi)固定。對(duì)開放性