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1、顱內(nèi)腫瘤的放射治療廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放療科概述顱內(nèi)腫瘤是指原發(fā)或繼發(fā)于腦組織，如腦膜、顱神經(jīng)（顱內(nèi)段）、垂體、血管以及胚胎殘余組織等的腫瘤。包括：原發(fā)：膠質(zhì)瘤、髓母細胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、畸胎瘤等；繼發(fā)：腦轉(zhuǎn)移瘤。發(fā)病特點少年兒童以后顱窩及中線腫瘤較常見，如低度惡性星形細胞瘤、髓母細胞瘤、顱咽管瘤及室管膜瘤；成人則以大腦半球膠質(zhì)瘤最多見，如星形細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤；老年人以膠質(zhì)母細胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤多見。其他較多見于成人的為腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤等。流行病學顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率約為8/10萬，約占全身惡性腫瘤的8.5%。在顱內(nèi)腫瘤中以膠質(zhì)細胞瘤為最常見（42-50%），轉(zhuǎn)移性腦腫瘤約占15%。兒
2、童的原發(fā)性腦腫瘤發(fā)病率明顯高于成人（1.5：7）。每年約有13000人死于顱內(nèi)腫瘤。顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的特點顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的生長、擴展僅局限在沒有彈性的顱腔內(nèi)，不向腦外轉(zhuǎn)移，只有種植。當腫瘤體積略有增大，即壓迫鄰近正常組織，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等。腦腫瘤擴散的唯一解剖通道，是沿著蛛網(wǎng)膜下腔間隙的腦脊液循環(huán)。腦腫瘤的放療劑量與周圍正常組織的耐受劑量很接近。而某些腫瘤對射線不敏感，照射時需要較高的劑量。病理特點浸潤性生長的腫瘤⑴腫瘤生長呈浸潤性，腫瘤與正常組織間無明顯界限，腫瘤細胞通過周圍水腫區(qū)浸潤到距腫瘤較遠處；⑵位于腦中線部位和腦室周圍的細胞脫落，經(jīng)腦脊液播散于蛛網(wǎng)膜下腔，造成單發(fā)灶或多發(fā)灶；⑶很少經(jīng)血管
3、播散。病理特點非浸潤性腫瘤（良性腫瘤）⑴腫瘤生長呈局限性而非浸潤性，腫瘤與正常組織間界限清楚；⑵臨床出現(xiàn)的癥狀體征是腫瘤擠壓造成的，如垂體瘤壓迫視神經(jīng)等。病理分級Ⅰ級：良性，細胞增生不活躍；Ⅱ級：亞良性，細胞增生較活躍；Ⅲ級：亞惡性，細胞增生活躍；Ⅳ級：惡性，細胞增生極度活躍；臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)顱高壓增高的癥狀與體征系統(tǒng)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征臨床表現(xiàn)1.顱高壓增高的癥狀及體征（1）“顱高壓增高三聯(lián)癥”★：頭痛、嘔吐、視力障礙①癥狀出現(xiàn)的早晚、輕重與腫瘤的部位、性質(zhì)、患者年齡關系十分密切；②位于腦室系統(tǒng)中線部位，如室間孔、中腦導水管等腦脊液要道的腫瘤，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高較早、急、重；③惡性度高
4、的腫瘤癥狀出現(xiàn)快；④老年人癥狀表現(xiàn)不明顯。臨床表現(xiàn)（2）腦疝——是腦腫瘤或腦損傷引起顱內(nèi)壓增高和不斷加劇的結果，嚴重者可危及生命。腦疝包括小腦幕切跡疝2、小腦幕切跡上疝、枕骨大孔疝3、大腦鐮疝1、腦中心疝等。臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征（自學）⑴幕上區(qū)域額葉：人格改變、反應遲鈍、記憶力喪失等；顳葉：幻嗅、眩暈；頂葉：肢體麻木；枕葉：視野缺損、視力下降。⑵幕下區(qū)域小腦：軀干和肢體共濟失調(diào)；腦干：交叉性麻痹；顱神經(jīng)：相應的功能障礙。診斷1.MRI、CT★★⑴增強效應⑵水腫（速度、部位、年齡）⑶壞死（腫瘤、治療）2.血管造影⑴占位的間接征象⑵異常血管網(wǎng)3.腦脊液細胞學檢查：脊髓內(nèi)有無播散。4.
5、立體定向活檢或開顱手術提供病理診斷確診的精標準。治療手術放療★★★★★化療手術治療在保存神經(jīng)功能的前提下，盡可能地切除腫瘤；對于大腦功能區(qū)或腦深部的腫瘤，僅作部分切除或減壓術；腦干和丘腦等生命中樞的腫瘤盡可能非手術治療；惡性程度低的神經(jīng)膠質(zhì)瘤（Ⅰ級），血管母細胞瘤等完整切除可達到根治的目的。放射治療適應癥1）手術未能徹底切除時，術后均應進行放療。2）位于中腦、橋腦、皮質(zhì)運動區(qū)等手術危險區(qū)者，以及手術探查無法徹底切除的腫瘤。3）術后局部復發(fā)進行單純放療。但囊性病變或某些腦膜瘤則應考慮再次手術治療。4）不宜手術治療的小腦腫瘤，如髓母細胞瘤、松果體瘤；多發(fā)性轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。放射治療禁忌癥1）腦腫瘤的診
6、斷證據(jù)不足；2）彌漫性退行性腦炎、腦萎縮，昏迷，彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)增生癥；3）疑有腦腫瘤術后復發(fā)但尚未證實者；4）放療后腦腫瘤復發(fā)；5）某些通過手術可以完整切除的腦腫瘤。化療常作為手術和放療的輔助治療。近年來新的化療藥物如替莫唑胺（Temozolomide）在治療膠質(zhì)細胞瘤上取得了較好的療效。放射治療原則用“有效、安全”來概括。符合這一原則的計劃必須做到靶區(qū)劑量適宜，即準確、均勻，同時盡量使靶區(qū)周圍正常腦組織受量低，而使周圍未侵及的重要結構，如腦干、顱神經(jīng)等，免受照射或在耐受量以內(nèi)。治療分類全腦放療全腦全脊髓放療局部放療3D-CRT&IMRTSRS全腦放療適應癥：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤2、多發(fā)
7、性腦轉(zhuǎn)移瘤3、大腦膠質(zhì)瘤病4、多灶性惡性膠質(zhì)瘤5、軟腦膜惡性播散癌6、生殖細胞瘤（局限型）全腦全脊髓放療主要用于某些經(jīng)腦脊液播散的惡性腫瘤，如髓母細胞瘤、生殖細胞瘤（播散型）、室管膜瘤、白血病、脈絡叢乳頭狀瘤。除髓母細胞瘤外，后4種是有選擇地進行全腦全脊髓放療。局部照射適用于分化較好的顱內(nèi)腫瘤如：低級膠質(zhì)細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、垂體腺瘤、高級膠質(zhì)細胞瘤，和全腦照射后縮小照射范圍。三維適行放療（3D
