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1、.宮頸病變的過度治療問題【摘要】子宮頸病變是指在宮頸部位發(fā)生的各種病變，包括宮頸良性病變、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）、宮頸癌等。近年來，隨著生活水平的提高、醫(yī)學知識的普及、診斷技術(shù)的提高以及婦女保健意識的增強，多數(shù)宮頸疾病能夠得到早期診斷和及時治療。本文針對不同類型的宮頸病變是否需要治療、應(yīng)該采取何種方法治療以及各種治療方法的適應(yīng)證等問題進行討論，旨在使宮頸病變的治療更加規(guī)范化和人性化?！娟P(guān)鍵詞】宮頸病變過度治療宮頸上皮內(nèi)瘤變1宮頸病變治療中存在的過度現(xiàn)象1.1對不需治療的患者實施了治療對不屬于宮頸感染性疾病、無臨床癥狀、且未合并其他宮頸病變的宮頸肥
2、大、宮頸納氏囊腫和宮頸柱狀上皮異位這些不需治療的良性病變和生理現(xiàn)象以及一部分可隨訪的CINⅠ不伴有臨床癥狀、陰道鏡未見明顯異常，人乳頭瘤病毒（HPV）陰性患者實施了治療。1.2對需要治療的宮頸病變選擇了不恰當?shù)闹委煼椒ㄈ缈梢赃x擇激光、電灼、冷凍、微波和聚焦超聲等物理療法治療的宮頸息肉、真性糜爛和CINⅠ患者選擇了宮頸環(huán)形電切.'.術(shù)（Loopelectricalexcisionprocedure.LEEP）；可以選擇宮頸錐切的年輕CINⅢ患者和可以選擇宮頸廣泛切除的有生育要求的早期宮頸癌患者選擇了子宮切除；年輕的宮頸癌患者行子宮切除的同時切除雙側(cè)卵
3、巢等。2過度治療的原因2.1患者因素由于缺乏醫(yī)學知識，患者認為只要看病，醫(yī)生就得診斷出疾病，只要有病，就一定要治療，這樣才是“負責任”的醫(yī)生、才是“高明”的醫(yī)生。2.2醫(yī)生因素（1）診治過程的不規(guī)范：比如，目前對宮頸癌及癌前病變的篩查主要采用細胞學（TCT）和HPV檢測、陰道鏡、組織學三階梯程序。TCT和HPV檢測是宮頸病變檢查的基本方法。當TCT和HPV檢測有異常時，需行陰道鏡檢查，并在可疑部位取活檢。目前存在的問題表現(xiàn)在不做基本的TCT檢查和必要時的HPV檢測，只憑肉眼觀察異常即選擇治療，或在沒有TCT和HPV檢查的前提下，直接選擇陰道鏡，憑陰
4、道鏡影像做診斷，甚至在沒有取活組織病檢的情況下，做出CIN的診斷；此外還有只憑TCT和HPV結(jié)果，不做病理檢查直接實施治療的現(xiàn)象。（2）追求醫(yī)院經(jīng)濟效益：無細胞學篩查，只要宮頸不光滑就進行有創(chuàng)的活檢。（3）對患者對現(xiàn)有疾病能否繼續(xù)發(fā)展或向惡性轉(zhuǎn)化的.'.擔心，為減少不能預(yù)計的疾病進展可能帶來的醫(yī)療糾紛，不考慮實施治療可能帶來的并發(fā)癥和不利后果，對本可以隨訪的病變過早的實施干預(yù)治療，實際上是一種逃避醫(yī)療糾紛的心理。3過度治療的弊端過度治療會使患者在承擔著經(jīng)濟負擔的同時，也不同程度地承受著治療本身可能帶來的不利。正常宮頸柱狀上皮可以分泌粘液，并形成粘液
5、栓，一方需起潤滑陰道作用，另一方面起預(yù)防感染的屏障作用；此外，當宮頸錐切過深，達宮頸內(nèi)口，可造成宮頸功能不全，導致出現(xiàn)流產(chǎn)等并發(fā)癥；物理治療后短期陰道分泌物增多、結(jié)癡脫落出血、繼發(fā)感染、短時間內(nèi)禁止性生活等也都是患者需要面對的問題。4宮頸病變治療方法的選擇對宮頸病變的治療應(yīng)遵循規(guī)范化、個體化和人性化原則。根據(jù)病變種類不同，選擇局部用藥、物理治療泡括激光、冷凍、紅外線、微波、電燒和聚焦超聲）、宮頸錐切、宮頸廣泛切除、子宮切除等。4.1宮頸良性病變主要是指宮頸炎癥和宮頸增生性病變（宮頸息肉）。對良性病變的過度治療主要源于對宮頸感染性疾病認識過程中產(chǎn)生的
6、誤區(qū)。以往對宮頸炎癥的描述引用的是慢性宮頸炎和急性宮頸炎概念，認為慢性宮頸炎是急性宮頸炎治療不徹底轉(zhuǎn)化而來的，包括宮頸柱狀上皮異位、宮.'.頸納氏囊腫、宮頸肥大、宮頸息肉及宮頸管虱膜炎。目前對宮頸肥大的診斷還沒有一個確定的標準，如果患者沒有臨床癥狀，不伴有其他病理改變，一般不需要治療。4.2CIN發(fā)展為原位癌、浸潤癌的風險分別是正常人群的20倍和7倍。CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ發(fā)展到癌的危險度分別是15%，30%，45%。CIN發(fā)展緩慢，有一定的漸進性，但也可以消退或逆轉(zhuǎn)。從CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ到宮頸癌要經(jīng)歷數(shù)年甚至十余年。對CIN患者治
7、療方法的選擇要依據(jù)個體化原則，即根據(jù)患者年齡、婚育狀況、病變的范圍及級別、隨診條件等因素綜合考慮。CINⅠ患者中15%可進一步發(fā)展，20%病變持續(xù)存在，自然消退的占65%。若這些患者不合并高危型HPV感染，可以進行定期檢查、嚴密監(jiān)測，對細胞學≥非典型鱗狀細胞（ASCUS），HPV持續(xù)陽性，或轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)陽性的患者應(yīng)行局部物理治療。若同時有宮頸中、重度柱狀上皮異位，HPV陽性，患者迫切要求治療，無隨訪條件者可行局部物理或藥物治療。CINⅡ患者可根據(jù)具體情況選擇物理治療或LEEP.CINⅢ的患者如病理為重度非典型增生，行LEEP或冷刀錐切術(shù)（coldk
8、nifeconizationCKC）同時應(yīng)將切除標本做好標記。如為原位癌，應(yīng)行CKC或子宮全切除術(shù)。如錐切標本的邊緣仍有C
