腰硬聯(lián)合麻醉中腰麻失敗的原因分析課件.ppt

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1、腰硬聯(lián)合麻醉中腰麻失敗原因分析1病例Case1.患者，女，32歲，身高159cm,體重84kg,擬行“剖宮產術”，選擇L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后回抽腦脊液不是很通暢，斷斷續(xù)續(xù)，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平臥后1分鐘測麻醉平面麻醉完全無效。2病例Case2.患者，女，57歲，身高160cm，體重64kg，擬行“PPH術”，選擇L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后回抽腦脊液通暢，后注入0.5%布比卡因2.5ml，當時詢問患者下肢有無發(fā)麻發(fā)熱的感覺，患者回答無，半分

2、鐘后測麻醉平面完全無效。3為什么會腰麻失?。?腰麻失敗阻滯范圍達不到手術要求（阻滯平面過低或偏于一側）阻滯不全（有痛感或肌松不夠)完全無效穿刺失敗5阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向↑體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：6劑量劑量=濃度×容積；局麻藥劑量的大小是影響蛛網膜下腔阻滯平面最重要的因素。7阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向↑體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：8穿刺針斜口方向斜口方向向頭側，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。9阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重

3、穿刺針斜口方向↑體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：10臨床上希望麻醉平面向胸部擴散廣一些：輕比重藥液時，可將病人體位置于頭高腳低位；病人體位重比重藥液時，可將病人體位置于頭低腳高位。11阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向↑體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：12注藥速度注射速度越快麻醉范圍越廣，一般以每5秒鐘注入1ml為適宜。13阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向↑體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：14穿刺部位：脊柱有四個生理曲度：仰臥位時：腰3最高，胸6最低。15腰3胸6如經腰2～3間

4、隙穿刺注藥，藥物將沿脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高。如經腰3～4或腰4～5間隙穿刺注藥，藥物將向骶段移動，麻醉平面偏低。腹部手術下肢及會陰肛門手術16阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向↑體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：17藥液的比重重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。18藥液的比重重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。190.75%布比卡因是重比重還是輕比重？20人腦脊液比重（37°C）：平均：1.00059+/-SD0.00020

5、。其中男性：1.00067+/-0.00018g.ml-1；月經后婦女：1.00060+/-0.00015g.ml-1；月經前非妊娠婦女：1.00047+/-0.00076g.ml-1;妊娠婦女：1.00033+/-0.00010g.ml-1。妊娠婦女腦脊液比重略低于男性和非妊娠婦女（p<0.0001-0.03）。不含糖的局麻藥液：均為低比重（除lidocaine略呈高比重外）21我個人的理解，因為不同人群的csf的比重也有不同，某個局麻藥制劑在張三可能顯現為低比重，而在李四則可能顯現為高比重了。為了使局麻藥

6、比重達到您想要比重，最終辦法就是：加糖（成重比重）加注射用水（成低比重）加用一定量的csf稀釋（使接近等比重）。22一般調節(jié)阻滯平面應在注藥后5～10分鐘內完成，否則超過這一時限，局麻藥已與神經組織結合，改變體位已很難改變麻醉范圍。注意23腰麻失敗阻滯范圍達不到手術要求（阻滯平面過低或偏于一側）阻滯不全（有痛感或肌松不夠)完全無效穿刺失敗24完全無效：和麻醉前一樣腦脊液判斷錯誤（把注入硬膜外腔的生理鹽水誤認為腦脊液）誤把非麻醉藥（生理鹽水等）注入蛛網膜下腔患者腦脊液循環(huán)障礙，局部分隔，使局麻藥不能擴散鉛筆尖型腰穿針開口騎

7、跨在硬脊膜上，使開口處硬脊膜兩側存在壓力差，即可形成活瓣，蛛網膜下腔壓力高于大氣壓或再用力回抽時可見腦脊液，當注藥時外側藥理高，使活瓣向前推，藥物不能注入蛛網膜下腔。2526腰麻失敗阻滯范圍達不到手術要求（阻滯平面過低或偏于一側）阻滯不全（有痛感或肌松不夠)完全無效穿刺失敗27穿刺失敗穿刺技術穿刺針因素患者情況28穿刺技術穿刺者穿刺技術不熟練、經驗不足是造成CSEA中腰穿失敗的主要原因。第一，經常碰到硬膜外穿刺針在硬膜外腔，但腰穿針遇骨性結構進針困難。這是因為硬膜外穿刺針方向偏斜不在中線，使腰穿針難以穿透硬脊膜，此時應拔

8、出兩針，重新定位不偏離中線進行穿刺。。2930穿刺技術第二，由于筆尖樣腰穿針針尖為盲端，注藥側孔距針尖有一定距離，該針進入蛛網膜下隙較深后才能獲得腦脊液。穿刺時穿刺針半進半出或貼于蛛網膜下隙的管壁或針尖緊貼神經。3132穿刺失敗穿刺技術穿刺針因素患者情況33穿刺針因素腰穿針太短，不能夠透過硬膜外穿刺針硬脊膜。成人腰部